Документация за грижи - грижа с любов
Събирането на информация служи за събиране на всички данни, свързани с грижите и подкрепата. Всички следващи стъпки са получени от това.
Поле Б: тук се възпроизвежда нефилтрирано и в оригиналния звук, който желанията и нуждите клиентът вижда сам. С въпросите от поле Б разговорът по анамнеза може както да бъде отворен, така и приключен.
Ако клиентът не може да направи това поради когнитивни и физически ограничения, роднини или болногледачи могат да поемат тази оценка.
Най-важните констатации от поле Б могат да бъдат представени в основното съобщение.
Поле C1: Тук са документирани сестринската оценка и наблюденията за необходимостта от подкрепа (сестрински грижи и грижи), ресурси и възможни рискове. Записват се и биографични данни, свързани със сестринските грижи, както и харесвания, нехаресвания и навици.
Полето C1 е разделено на 6 предметни области, като са разгледани всички предметни области. Основните идеи за отделните предметни области могат да бъдат извикани в DAN с помощта на бутона за информация. Ако лицето, което се нуждае от грижи, и медицинската сестра не са съгласни при оценката на рисковете, това трябва да се отбележи, както и съответното споразумение.
Първоначална сестринска оценка на следните рискове се извършва чрез процедура на отметка (= първоначална оценка):
(Други рискове като тромбоза, пневмония, тромби и паротити и др. - ако има такива - трябва да бъдат разгледани в полето С1).
Всеки риск се оценява в контекста на дадена тема и се маркира съответно.
Документацията в матрицата на риска трябва да съвпада с информацията в предметните области. Вече проведена консултация трябва да бъде документирана в областта на консултациите.
Ако е отбелязано „да“ за съответния риск, винаги трябва да се решава дали оценката за планирането на мерките е ясна или се изисква допълнителна оценка. Това трябва да бъде документирано съответно в колоната „необходима е допълнителна оценка“.
Друга оценка може да означава:
· Извършване на диференциална оценка
· Уверете се, че оценките са пълни. Попълнете оценките, като зададете червената светлина.
Консултация с експертни познания (напр. Експерт по болка при кърмене)
· По-нататъшно наблюдение на клиента относно риска за ограничен период от време.
· Това трябва да се планира като мярка и да се даде краткосрочна дата за оценка.
Изберете профила на континенция под континента и вида на диетата при хранене.
Ако рискът се компенсира от помощни средства или от ресурси/умения на клиента, рискът трябва да бъде оценен като „не“. (напр. компенсиран риск от падане чрез безопасна употреба на ролатор, освобождаване от болка чрез добро отношение с болкоуспокояващи)
След C1 тя трябва да бъде документирана, като по този начин рискът се компенсира.
Ако има съответен риск, PDL ще бъде информиран.
В края на ШИС всички полета трябва да бъдат проверени, за да се определи до каква степен информацията в отделните полета е записана правилно, изцяло и без противоречия.
Планирането на мерките се основава на информацията от ШИС.
В зависимост от конкретния случай като насока за действие се определя следното:
· Редовно повтарящи се мерки за грижи и подкрепа
· Ако има стандарт на грижа за дадена мярка за сестринска грижа, тя се осъществява
Измервайте съгласно този стандарт, без това да е изрично посочено в мярката
трябва да се опише. Ако дадена мярка се различава от стандартната,
това трябва да бъде описано в планирането с обосновка
· Допълнителни оферти съгласно § 87 б
· Ограничени във времето наблюдения за по-добра оценка на риска
· Представяне на индивидуални желания и изисквания, ритуали
Диагностични и терапевтични мерки (лечение)
Планирането на мерките е ориентирано към целите, но целите не трябва да бъдат записвани.
Според планирането на мерките, стандартите за грижи и настоящата ситуация.
Целенасочено наблюдение на клиента и документиране на наблюдения и текущи събития под доклади.
Ако дадена мярка не може да бъде извършена по план, трябва да се напише доклад за отклонение.
Трябва да се предоставят доказателства за индивидуални резултати за:
· Услуги за лечение на лечение
Допълнителни оферти съгласно § 87b (или 45b SGB XI)
· Дневници за позициониране и движение в случай на риск от язва под налягане
· Възможно. за индивидуално определени мерки за управление на риска
напр. Ядене и пиене на трупи, болни трупи, ectr.
(Само амбулаторно: услуги за основни сестрински грижи)
Оценяват се мерките:
· Когато изтекат ограничени периоди от време за по-нататъшно наблюдение на риска
· Ако състоянието на поддръжка се е променило
Напр. след хоспитализация
· Ако има множество отклонения от плана за действие
В остри ситуации, напр. след падане, развитие на язва под налягане ....
В ситуации на стабилна грижа, т.е. без отчети за отклонения: след 6 месеца
Резултатът от оценката трябва да бъде документиран и, ако е необходимо, планирането на мерките да бъде коригирано.
В случай на сериозни промени в положението на лицето, което се нуждае от грижи, структурираното събиране на информация (ШИС) се попълва изцяло или само отделни предметни области (= последваща дискусия).
Планирането на мерките се коригира съответно.
Контролът на сестринския процес е задача на медицинската сестра.
· Индивидуални грижи и грижи за клиентите
· Едни и същи услуги за грижи (дори за различни служители) на клиент
· Едно и също ниво на информация за всички участващи служители