Докторско писмо изкуствена тазобедрена става при артроза - здраве - Tagesspiegel Mobil
Нашият експерт Улрих Ньот е ръководител на ортопедията в Евангелската горска болница Шпандау. Клиниката е болницата, която най-често се препоръчва от резидентни ортопеди в Берлин за имплантиране на изкуствена тазобедрена става (лекарско проучване 2015 от Tagesspiegel и Gesundheitsstadt Berlin).
ОБЯСНЕНИЕ Човек прави четири милиона стъпки годишно - превръщайки тазобедрените стави в една от най-стресираните стави в човешкото тяло. Тазобедрената става свързва таза и бедрото. Защитната хрущялна тъкан, която действа като амортисьор, лежи между главата на бедрото и тазовото гнездо. С остеоартрит на тазобедрената става, лекарите говорят за коксартроза, хрущялният слой се изтрива от огромните сили през годините и костта се излага. Силната болка и ограничената подвижност могат да превърнат живота на засегнатото лице в изпитание. Нова изкуствена тазобедрена става може да помогне. Още през 1890 г. пионерът в Берлин за протези Темистокъл Глюк разработва първите протези на тазобедрената става от слонова кост. Днес протезите се произвеждат от съвременни материали като пластмаса, титан или специална керамика и се имплантират с помощта на нежни хирургични техники.
СИМПТОМИ Остеоартрит на тазобедрената става се развива дълго време без болка. Първите симптоми са така наречената стартираща болка, която се появява, когато започнете да се движите, особено след дълга пауза, но отшумява след няколко стъпки. Защитният слой на хрущяла може да стане толкова износен, че костта се трие в костта. И това е ясно забележимо: масивна болка при всяко движение, чувствителност към времето, схванати ханш и нестабилна походка. С нарастващото износване на хрущяла мобилността става все по-ограничена и тазобедрените стави болят дори когато седите напълно спокойно - лекарите след това говорят и за болка в покой.
ПРИЧИНИ „Износването на защитния хрущялен слой е постепенен процес, който често продължава десетилетия“, казва Улрих Ньот, ръководител на ортопедията в горската болница Шпандау и ръководител на най-големия център за ендопротезиране в столицата. За много от засегнатите гниенето започва на 35-годишна възраст, а за някои дори в младостта. С възрастта хрущялът става по-тънък, по-крехък и напукан. Прибиращият хрущял увеличава натиска върху подлежащата кост в ставата. И това реагира с така наречените остеофити - костни добавки, които се образуват около ставната повърхност, за да се разпредели по-добре натоварването върху ставата. Но този скок на растежа, всъщност замислен като защитен механизъм, има основен недостатък: ставата става все по-неподвижна с нарастващата осификация.
Основните причини за износване на тазобедрените стави са прекаленото напрежение, причинено от тежък, монотонен физически труд или много интензивен или едностранчив спорт. Отново и отново, например, 25 до 30-годишни мъже, които вече страдат от увреждане на тазобедрената става, така нареченото неправилно положение на ръкохватката на пистолета, биха дошли в Ньот. Много от тях са играли интензивни спортове като футбол много рано, около десетгодишна възраст. Резултатът: Поради голямото натоварване, шийката на бедрената кост е леко извита и вече е образувала костни израстъци, които напомнят на пистолетна ръкохватка. „Премахваме тези остеофити по време на тазобедрената сканиране, в противен случай съществува риск от пълно увреждане на хрущяла“, казва Ньот.
Но не само твърде много или едностранчиви дейности увреждат хрущяла, но и обратното. Това е така, защото движението осигурява на хрущялната тъкан на първо място хранителни вещества от синовиалната течност. Липсата на активност води до гладуване на хрущяла. „Както често се случва, златната среда е в търсенето“, казва Ньот.
Артрозата на тазобедрената става също може да е резултат от наранявания - и става забележима само години след инцидент. Хроничното възпаление на ставите като ревматизъм или подагра също може да увреди хрущяла. Затлъстяването и вродените неправилни положения, като например неравновесие на ацетабулума, така наречената тазобедрена дисплазия, често причиняват преждевременно износване. И накрая, проучванията показват, че наследственото предразположение и метаболитните заболявания също благоприятстват артрозата.
ДИАГНОСТИКА Лекарите диагностицират артроза на тазобедрената става главно въз основа на симптомите, описани от пациента, физически преглед и рентгеново изследване, което показва степента на износване на хрущяла. Тъй като самият хрущял не може да се види на рентгеновото изображение, лекарите индиректно установяват състоянието на ставата - а именно чрез размера на ставната междина, т.е.разстоянието между двете противоположни кости. Колкото по-малък е този, толкова по-тънък е разделящият хрущялен слой.
Тъй като с рентгеновото изследване могат да се изследват само костите, лекарите използват ултразвук и за изследване на хрущяли, мускули и връзки.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е идеален за изследване на меки тъкани като хрущяли, мускули и връзки, които не се виждат на рентгеновата снимка. Това обаче е по-сложно и скъпо от ехографските и рентгеновите изследвания.
ТЕРАПИЯ
Замяна на хрущяла.Износената хрущялна тъкан не може да се регенерира сама и се губи завинаги. Следователно самата артроза на тазобедрената става не е лечима. Въпреки това, дори при по-млади пациенти, леки локално ограничени увреждания на хрущяла на ацетабулума, а понякога и на главата на бедрената кост могат да бъдат възстановени с изкуствено отгледана хрущялна тъкан. „За да направим това, ние култивираме собствените хрущялни клетки на тялото в продължение на две седмици в чиста атмосфера на помещението, т.е. при абсолютен стерилитет“, казва главният лекар Ньот. Получените по този начин хрущялни клетки, наречени в технически жаргон хондроцити, могат след това да се имплантират в хрущялния дефект или като малки хрущялни глобули, или като алтернатива, върху матрица, т.е. „С тази процедура в идеалния случай можем да дадем на пациента още десет години облекчаване на симптомите“, казва Ньот.
Консервативна терапия. Така наречената консервативна терапия за тазобедрена артроза има за цел да забави влошаването на хрущяла и да облекчи дискомфорта без операция. На много ранен етап диетите за намаляване на теглото помагат за облекчаване на натиска върху ставата, ортопедични обувки за несъвместимост на ставите и физиотерапия за напрежение и болка.
За да контролират болката и възпалението в ставата, лекарите предписват и лекарства. Активните съставки ацетилсалицилова киселина, ибупрофен, диклофенак или кетопрофен намаляват болката и инхибират възпалението. Тези лекарства са сред така наречените нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), тъй като не съдържат кортизон. Но препаратите, съдържащи кортизон, се използват и за намаляване на тежкото възпаление - такива кортикоиди обикновено се инжектират директно в възпалената става.
Имплантиране на изкуствена тазобедрена става. Ако подобни консервативни процедури не помогнат, изкуствената става може да бъде решението. „Поставянето на нови тазобедрени стави е една от най-успешните терапии в ортопедията и сега е рутинна операция“, казва Улрих Ньот, който вече е имплантирал хиляди протези. Само през 2012 г. клиниките в Берлин са имплантирали почти 3000 изкуствени ханша. Една от възможностите за операцията е пълната ендопротеза (TEP), при която се сменя цялата става. Протезата на тазобедрената става се състои от четири компонента (вижте графиката на страница 93): куха полусфера, обикновено изработена от титан, която замества ставната гнездо, така наречената инкрустация от пластмаса или керамика, която се поставя в полукълбото, съвместна топка, която държи главата на бедрената кост подменен и дванадесет до 18 сантиметров вал, който закрепва ставната топка в бедрената кост.
На пазара има редица модели протези, които се различават предимно по използваните материали и дизайна. „Изборът на правилното сдвояване на лагерите определя експлоатационния живот на протезата и качеството на живот на пациента“, казва Ньот. Лекарите наричат материалите, използвани за съединителната топка и инкрустацията, като плъзгаща се двойка. „Трябва да се вземат предвид възрастта и нивото на активност на пациента.“ Комбинацията от керамична глава с керамична инкрустация е особено трайна. Керамиката е най-твърдият материал, който в момента може да се използва.
Керамичните плъзгащи се двойки са особено издръжливи: Протезите могат да се разхлабят с течение на времето, което означава, например, че инкрустацията излиза от съединителната муфа. Това се дължи на абразия, т.е. фини частици, които се отделят от вградените материали поради триенето в съединението. Ако обаче керамиката се плъзга върху керамиката, едва ли има абразия поради гладките повърхности.
Но всеки, който някога е чупил съдове, знае основния недостатък на тази плъзгаща се двойка: Той е крехък и следователно не е подходящ за възрастни хора, които са изложени на риск от падане. „Комбинацията от керамика върху керамика е особено подходяща за по-млади хора, които не спортуват интензивно“, казва Ньот.
Стандартът, който се инсталира при около 80 процента от пациентите, е комбинация от керамична глава с пластмасова инкрустация. Тази комбинация представлява компромис между риска от счупване и дълголетието - тя не се чупи толкова бързо, колкото керамиката върху керамиката, но генерира малко повече абразия. Използва се главно при пациенти на възраст между 60 и 80 години.
Nöth имплантира метална глава заедно с пластмасова вложка при пациенти в напреднала възраст, които са изложени на риск от падане. „Вярно е, че тази протеза генерира относително високо ниво на абразия“, казва Ньот. "Но за предимно много възрастните пациенти продължителността на живота на протезата не е проблем."
Изборът на стъблото, с което протезата е закотвена в костта на бедрото, също трябва да бъде съобразен с условията на живот. „Протезата с късо стъбло е особено подходяща за млади пациенти, които често все още имат много стабилни кости“, казва Улрих Ньот. Стъблото на тази протеза е значително по-късо в сравнение с други модели - това означава, че хирурзите трябва да премахнат по-малко костен материал, за да поставят стъблото. Предимството: ако протезата се разхлаби по-късно, все още има достатъчно костно вещество, за да закрепи стандартно стъбло. Ако костта е добре запазена, стволът може да бъде опънат без цимент, т.е.задържа се само от костното напрежение.
Ако обаче костта е пореста, както при пациенти с остеопороза, стъблото трябва да се циментира във бедрената кост.
Лекарите използват различни подходи за поставяне на тазобедрена протеза. В традиционната така наречена отворена процедура хирурзите оперират по-голям кожен разрез отстрани на бедрото и разкъсват мускулите, за да разкрият ставата. Нот обаче рядко използва този метод. В 95 процента от случаите той оперира по минимално инвазивен и щадящ мускулите начин върху осем сантиметър дълъг разрез на кожата, без да прерязва мускулите. За целта той използва празнини между мускулите. „В сравнение с мускулен разрез, рискът от нараняване на нервите, които са отговорни за движението на крака, е по-нисък с тази процедура, благоприятна за меките тъкани“, обяснява Улрих Ньот. Допълнителни предимства са по-малък белег и по-бърза устойчивост, тъй като мускулите, отговорни за безопасната стойка, не се нараняват. „След два до четири дни пациентите могат отново да направят първите си стъпки и дори да се изкачат по стълби.“
След операцията мускулите, които през годините са отслабени и деформирани от симптомите и избягването на болката при ходене, трябва да бъдат възстановени в рехабилитационна или амбулаторна физиотерапия.
Между другото, тазобедрената протеза не е причина да се отказвате от упражнения. Възможни са плуване, туризъм, колоездене, дори джогинг в зависимост от възрастта и конституцията на пациента. Такава протеза ще продължи средно от 15 до 20 години. Колкото по-стресиращ е спортът върху ставата, толкова по-бързо се износва. „Размерът на износването на протезата зависи от активността и телесното тегло“, казва Ньот. Хората с наднормено тегло носят протезите си по-бързо от хората с нормално тегло и състезателите по-бързо от хората, които не участват в нито един спорт.
Редакторите на списание „Tagesspiegel Kliniken Berlin 2016“ сравниха берлинските клиники, които лекуват това заболяване. За тази цел номерата на лечението, болничните препоръки на амбулаторните лекари и удовлетвореността на пациента бяха събрани в ясни таблици, за да улеснят пациента при избора на болница. Списанието струва 12,80 евро и се предлага в магазина Tagesspiegel.