Доброволен отказ от храна и течности Много уникален начин за правене на нещата
Bickhardt, Jьrgen; Ханке, Роланд Мартин
Спорно е дали доброволното отказване от храна и течности трябва да се счита за самоубийство.
Прекратяването на изкуствения прием на храна и течности за пациенти, които не могат да дадат съгласие, изигра също толкова важна роля в дискурса относно „диапазона“ от директиви на пациентите в навечерието на законодателството през 2009 г. (1), както в съответните законови решения и резолюции на Федералния съд през 1994, 2003, 2005 и 2010 (2-5). В Третия закон за изменение на правото на грижа (6) беше предвидено, че очакваната или предполагаема воля е от значение независимо от вида и стадия на заболяването. Това се отнася и за изкуственото снабдяване с храна и течности.
За разлика от това правно разяснение, „Християнска грижа за пациентите“ (7) заявява, че осигуряването на храна и течности е етично необходимо, ако е медицинско показано и ефективно за поддържане на живота. Доброволният отказ от храна и течности не е нищо ново: „Преди да се появят медицинските технологии, хората често умираха, като напълно престанаха да ядат и пият“ (8). Това важи и днес: „Доброволното отказване от храна и течности е форма на раздяла с живота, която не е необичайна в напреднала възраст“ (9). Въпреки че темата е от практическо значение, в Германия тя се обсъжда незначително. Едва наскоро Германското общество за палиативна медицина направи първоначални препоръки (10).
Човекът е дълбоко засегнат от всяка форма на отказ да яде или пие от близки роднини. Това се отнася и за свидетелите на края на живота им, въпреки че доставката на енергия вече не е полезна и апетитът и гладът намаляват. Усещането за жажда обикновено остава по-дълго. Тъй като чувството за жажда се предава основно чрез суха устна лигавица, то може да бъде значително намалено или дори предотвратено с добра професионална грижа за устната кухина. В редки случаи тежко болните спират да ядат и пият, когато все още имат апетит, защото възприемат страданията и живота си като липсващи в перспектива. Основната цел е да се изясни дали лечимите причини са довели до отказа да се яде. Само след като тези причини са изключени и ако заинтересованото лице има самоопределена способност да различава, неговата воля трябва да бъде уважена. Неспазването или нарушаването на това би означавало умишлено престъпно телесно увреждане.
Засегнатото лице винаги има възможност за самоубийство или самоубийство. Подобно на съдействието му, самоубийството не е престъпление в Германия и не се преследва. Следователно всеки в Германия може да съдейства за самоубийство. На практика обаче човек може да бъде виновен за наказуемото оказване на помощ, ако след свободно отговорен опит за самоубийство не помогне на засегнатото лице като „гарант“ за оцеляване. Според последната съдебна практика лекарите и роднините вече не могат да бъдат наказани за „непредумишлено убийство чрез пропуск“ за свободно отговорно самоубийство (11). Въпреки това, (моделът) професионален кодекс (MBO) забранява на лекарите (12) да помагат при самоубийство. Някои държавни медицински асоциации (13) обаче не са приели тази MBO промяна в своите професионални разпоредби.
Палиативните грижи за тежко болните и умиращите предлагат алтернатива на самоубийството в симптоматични фази от живота и нелечими заболявания. Общата (AAPV), както и специализираната амбулаторна палиативна грижа (SAPV) в никакъв случай не е широко достъпна. 75 процента от умиращите се нуждаят от AAPV, дванадесет процента от SAPV, но поне те получават това (14, 15).
Желанието на пациента да напусне живота преждевременно е табу във взаимоотношенията лекар-пациент. Неотдавнашно проучване с пациенти с АЛС (16) показва, че 42% от анкетираните биха помислили да се самоубият, без да говорят с лекаря за това желание. Има многократни съобщения за пациенти, които са се самоубили след изписването им от отделението за палиативни грижи въпреки добрия контрол на симптомите (17).
Това води до две важни изисквания към медицината и обществото: От една страна, „двукласната медицина на умиращите“ (18) трябва да бъде преодоляна и да се прилагат наистина всеобхватни палиативни грижи за тежко болните. От друга страна, обществото се нуждае от „култура на умиране по време на високоефективна медицина“ и квалифицирана култура на разговор и доверие (19) с професионални спътници като основа за надеждна комуникация относно най-тайните желания на критично болни и умиращи хора. За малцината, които въпреки добрите палиативни грижи в открита атмосфера на разговор вече не знаят какво да правят, добре придруженото доброволно отказване от храна и течности (FVNF) може да бъде алтернатива на самоотговорното самоубийство, но особено на организираното, придружено самоубийство.
- Соматичният ход на FVNF и правила за палиативния му съпровод (20) - Чувството за глад е свързано с апетита, който обикновено изчезва в рамките на три дни по време на гладуване, но също и с PEG диета. Терапевтичните постещи редовно докладват за еуфорични чувства. Причината за това е образуването на кетони в метаболизма на глада, които активират опиоидната система в мозъка (21). За разлика от това, чувството за жажда, което се появява в устната кухина, често се поддържа много дълго време и може да се контролира с добра грижа за устната кухина. Следователно FVNF обикновено не страда от умиращите. Но дори и да се чувствате гладни и жадни, FVNF не трябва да бъде мъчително. Най-нежната му форма е основното спиране на приема на храна, като същевременно продължава да пие, без да предизвиква глад въглехидратни напитки. Ако пиенето е спряно и след четири до седем дни, фатална бъбречна недостатъчност настъпва след следваща седмица, понякога придружена от облачност и загуба на съзнание.
Трябва да се гарантира квалифицирана и честа грижа за устната кухина съгласно правилата на палиативните грижи и палиативното лекарство, основаващо се на нуждите, при болезнени съпътстващи симптоми. Във всеки случай, чаша вода или малко лакомство трябва да са наблизо, за да се даде възможност на заинтересованото лице да преразгледа решението си. Продължителността на процеса може да варира в зависимост от ситуацията на заболяването и индивидуалния дизайн на FVNF. Това може да напрегне засегнатите, но преди всичко тяхната референтна система или да им попречи да поемат по този път. Медицинският персонал ретроспективно оценява смъртността на тези пациенти по скала от нула до девет (ужасна до спокойна) с осем (22).
- Социални, психологически и духовни аспекти - умирането винаги е социално явление. Ето защо е важно да се осъществи контакт с най-важните болногледачи на лицето преди планираното FVNF и да се говори за искането. Разговорът със семейния лекар също е важен. Лекарят може да информира пациента и неговите роднини за това как действа FVNF в кои варианти, какви нежелани реакции трябва да се очакват и че през първите седем до десет дни винаги има възможност да се обърне решението. Освен това той и неговите роднини трябва да поемат отговорност веднага щом съответното лице вече не е в състояние да вземе решение в резултат на относително късното начало на облачността.
Място за недостъпни
Също така е важно да се даде пълномощно на доверените лица преди началото на FVNF и да се потвърди желанието за FVNF в допълнение към директивата за пациента. Преди да започне доброволното отказване от храна и течности, лекуващият лекар трябва да се убеди, че съответното лице носи отговорност (23). Той трябва да изключи лечими психични заболявания или влияние от трети страни и да постави под съмнение желанието на пациента да умре, както и да предложи друга помощ чувствително. Когато се взема решение за FVNF, може да се планира само периодът на желание за смърт, но не и часът. Това дава недостъпното пространство, което всички участници трябва да изживеят заедно.
- Правната и медико-етична класификация на FVNF - общата цел при прекратяване на лечението според волята на пациента, FVNF и самоубийството е (преждевременното) допускане на смърт, при което най-вече се цели съкращението на процеса на смърт. И трите варианта са законни. Медицинска подкрепа се изисква във FVNF и при прекратяване на лечението, но е спорна в професионалното право в случай на свободно отговорно самоубийство.
Дали доброволният отказ от храна и течности трябва да се разглежда като самоубийство е противоречив: FVNF може „да се обсъжда както в аспекта на ограничаването на мерките за поддържане на живота, така и в аспекта на подпомагането на самоубийството“ (24). Биоетикът Дитер Бирнбахер предлага да се нарече FVNF „пасивно самоубийство“, но да не се класифицират спътниците му като асистирано самоубийство (25). Вярваме обаче, че FVNF е свой собствен начин да действа, за да сложи край на живота или да умре преждевременно. Не трябва да се приравнява на прекратяване на лечението или на самоубийство. Има многобройни разлики между самоубийството и FVNF, които трябва да се имат предвид:
В случай на подпомогнато самоубийство, на трети страни се възлага да набавят средствата за самоубийство за желаещите да умрат. Това означава, че част от отговорността се прехвърля върху другите. Колкото по-удобен е този път, толкова по-нисък е прагът на инхибиране на самоубийството. При FVNF прагът е значително по-висок. Акомпаниментът в случай на самоубийство често се извършва само предварително. Защото след поглъщане на отровата остават само няколко минути, преди да настъпи смъртта. При FVNF акомпаниментът също започва предварително, роднините са включени, възможните болезнени последици в хода на FVNF се третират палиативно и роднините могат да бъдат подкрепени в скръбта си дори след смъртта.
Няма връщане след поглъщането на смъртоносен коктейл. След началото на FVNF е възможно преосмисляне в продължение на много дни. Тоталната загуба на съзнание настъпва много късно, понякога изобщо не. И: FVNF винаги може да бъде отменен, отложен, рестартиран по-късно или изцяло оставен. Тъй като най-малко 90 процента от всички опити за самоубийство (26) са резултат от лечими психични заболявания или емоционални извънредни състояния, многократно се приема, че всяко самоубийство не носи свободна отговорност. В случай на доброволно отказване от храна и течности, това трудно може да се каже.
Смъртта след самоубийство се счита за „неестествена смърт“. Например, според Баварската наредба за погребението (27), терминът „самоубийство“ попада под общия термин „предизвикване на смърт чрез други външни влияния“. При FVNF обаче няма външно влияние, това е „естествена смърт“. Освен това преходът между липсващите и все още съществуващи чувства на глад и жажда е плавен. Алтернативата след започване на опит за самоубийство е спасяването на живота. При около 90 до 95 процента от всички самоубийства това е безспорната практика в ежедневната клинична практика. При FVNF алтернативата би била насилственото хранене, което би представлявало престъпление.
Мнозина, които решат да се самоубият, искат да бъдат „господари“ в живота си, включително времето на смъртта си, чак до края. Искате контрол до последно. Във FVNF засегнатите решават за началото на последното си пътуване; Но тогава те вече нямат контрол върху това как и колко дълго. След това те се изоставят до смъртта си. Смъртта е преживяна.
Човек не може да си затваря очите за факта, че хората в субективно безнадеждни ситуации решават да прекратят живота си преждевременно, въпреки компетентните съвети и подкрепа. Медицинската цел трябва да бъде да им се спестят опити за самоубийство или пътуване до Швейцария и вместо това да се предложат алтернативи. На първо място, профилактиката е от дневен ред. В краен случай FVNF може да бъде алтернатива на самоубийството за засегнатите. Това изисква предварително обсъждане с всички заинтересовани. Самият акомпанимент е предимно психо-социално-сестрински. Допълнителни медицински палиативни грижи са рядко показани. Този път изисква сила и смелост от засегнатите и техните роднини, с възможност за преосмисляне на големи разстояния.
Решението за FVNF е едно от редките изключения. FVNF е много уникална, но древна форма на „естествения“ край на живота. Не предоставянето на медицинска подкрепа на хората по този път би действало неетично. Бившият президент на Германската медицинска асоциация проф. Д-р мед. Йерг-Дитрих Хопе, когато беше разпитан, каза: „Да, и свекърва ми умря по този начин. Тя беше на 84, имаше частична деменция и тумор. Вече не се чувстваше способна да общува. Но тя не беше депресирана и все още имаше ясна, твърда воля. Тя не помоли никого да й помогне с лекарства, но реши да умре от глад. Семейният й лекар я е придружавал, той се чувства напълно прав. Подкрепих го. "(28).
- Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2014; 111 (14): A 590-2