Доброкачествени стомашни тумори - Клинично ръководство М
Доброкачествени стомашни тумори - Клинично ръководство Министерство на здравеопазването
Според потенциала за локална инвазия и способността да метастазират, те се класифицират на:
Доброкачествените тумори по произход се разделят на:
- непителиален (субмукозен)
Полипите могат да бъдат:
- аденокарцином (вж. злокачествени заболявания)
- карциноид (вж. злокачествени заболявания)
Неопластични (80-90% от всички стомашни полипи):
- с произход от епитела (40% от доброкачествените тумори на стомаха): хиперпластични, гландулоцистични (на фундалните жлези), свързани полипи sdr. Peutz-Jeghers (PJ), sdr. Cronkhite-Канада и младежка полипоза
- със субмукозен произход: лейомиом, аденомиом, липом, извънматочна панкреас
Малките полипи са асимптоматични и се откриват случайно по време на ендоскопия или езогастродуоденален транзит. Рядко, особено големи, могат да се проявят с кървене, желязодефицитна анемия, коремна болка или дискомфорт и оклузивни явления.
Стомашен аденом
Стомашен аденом тя може да бъде протрузивна (полип в 25-40% от случаите) или непротрузивна (плоска, в 60-75% от случаите). Счита се за протрузивно, когато при аденоматозно изследване представлява 5-10% от общия брой стомашни полипи. Обикновено е унив, разположен е в антрума, приседнал, по-малък от 20 мм и има вилозна хистология, а околната лигавица често е атрофична. Има риск от трансформация в аденокарцином (10%), колкото по-висок е аденоматозният полип:
- вилозна или тубуловилозна хистология
- повърхностна ерозия или разязвяване
Практическо отношение. Диагнозата се поставя чрез хистологично изследване. Шансът за откриване на равнинни аденоми (равнинните лезии са по-важни при появата на стомашен аденокарцином, отколкото аденокарцином на дебелото черво) се увеличава, ако в случай на подозрение се използва хромоендоскопия. Съществуването на риск от прогресия към аденокарцином изисква изрязване на аденомите. Биопсиите, взети от аденом, могат да избегнат фокуса на съжителстващия аденокарцином, поради което след резекция цялото парче трябва да се анализира хистологично. Използването на хромоендоскопия, ехоендоскопия и наблюдение на липсата на отделяне на лигавицата след инжектирането на физиологичен разтвор в субмукозата може да насочи вниманието към съществуването на аденом, трансформиран в аденокарцином. Ендоскопските техники (полипектомия, мукосектомия) трябва да бъдат привилегировани, като хирургичната ексцизия е запазена за случаи, недостъпни за ендоскопска резекция. Показани са тестове за H. pylori, тъй като унищожаването на бактерията намалява риска от дегенерация и рецидив след изрязване. Ендоскопското наблюдение се препоръчва на 1 година и след това на всеки 3 години след резекцията, тъй като рискът от рак на стомаха е по-висок, отколкото при контролната популация.
Хиперпластични полипи представлява между 30-90% от стомашните полипи. Варира по местоположение и брой. Те често са по-малки от 20 мм. Те нямат злокачествен потенциал, но огнища на аденом или аденокарцином могат да съществуват едновременно при полипи, по-големи от 5 mm. Често се свързва с антрален и/или фундален гастрит, атрофичен или неатрофичен. Диагнозата се поставя чрез хистологично изследване на биопсичния фрагмент, събран по време на ендоскопия.
Практическо отношение. Хиперпластичните полипи, по-големи от 5 mm, ще бъдат резецирани ендоскопски. В случай на съжителство на атрофичен фундичен гастрит (лезия с премалигнен потенциал) това ще се направи само ако има атрофичен фундичен гастрит.
Полипи на фундалната жлеза (жлезулоцисти) те са единични или множествени (десетки и стотици), разположени изключително на нивото на фундалната област, с инфрацентрични размери. Те съдържат разширени фундикови жлези и фовеоларни клетки. Възникват спорадично или свързани sdr. PJ и фамилна аденоматозна полипоза (FAP). Тяхното присъствие е обратно свързано с наличието на H. pylori: те са склонни да изчезват, когато настъпи инфекцията. Диагнозата се предполага от ендоскопския външен вид и тенденцията на полипите да се отделят, когато се хванат с форцепс. Те нямат злокачествен потенциал.
Практическо отношение. Няма нужда от изрязване или надзор. Показано е да се направи колоноскопия, за да се изключи sdr. полипоза.
Мукоцеле или интрамукозна киста образува се от запушването на секретиращите слуз жлези. Те нямат злокачествен потенциал. Диагнозата е хистологична.
Практическо отношение. Ендоскопска пункция и вземане на проби от хистологичен материал.
Неопластичните полипи от субмукозен произход понякога имат лесно разпознаваем ендосоциален вид, но понякога не могат да бъдат разграничени. Тъй като са дълбоко разположени, те са трудно достъпни като стандартни ендоскопски бипси. Важен принос за диагнозата играе ехоендоскопията, която може да посочи към кой слой на стомашната стена принадлежат, връзките им с кръвоносните съдове и позволява насочването на пункционната аспирационна пункция с фина игла, която осигурява материал за ендоскопска диагностика.
карциноид представлява (1-2%) от стомашни полипи. Обикновено е единична, приседнала, с централна язва/депресия, заобиколена от нормално изглеждаща лигавица. Състои се от ентерохромафиноподобни клетки. Когато карциноидите са множествени, тяхното разпространение може да се дължи на хипергастринемия с автоимунен произход (атрофичен фундичен гастрит) или тумор (Zollinger-Ellison (ZE) или MEN I). Те рядко са симптоматични, но когато размерът им надвишава 20 mm (в случая с тези в ZE или MEN I), те могат да причинят карциноиден синдром (атаки на вазодилатация на лицето, коремни спазми, двигателна диария, бронхоспазъм) и да имат повишен риск от метастази в черния дроб. Диагнозата се предлага от клиниката и изисква хистологично потвърждение върху фрагмента, получен чрез ендоскопска биопсия, чрез ехоендоскопски насочена аспирационна пункция или чрез операция.
Практическо отношение. Удължителен баланс в дълбочина (ехоендоскопия) и разстояние (ехоендоскопия, компютърна томография). Когато се счита, че злокачественият потенциал на тумора е малък (карциноид, срещащ се при фундален атрофичен гастрит, тумор по-малък от 20 mm), предвид бавното развитие и ниския риск от влияние върху продължителността на живота, се препоръчва ендоскопско наблюдение при пациенти над 70-годишна възраст. години и ендоскопска или хирургична ексцизия при най-малките. Туморите с повишен злокачествен потенциал са разгледани в раздела за злокачествените заболявания.
Фибро-възпалителни полипи представлява 3% от стомашните полипи. Обикновено приседналите, разположени в антрума или препилорна, са покрити с нормална или ерозирана лигавица. Те нямат злокачествен потенциал, но могат да причинят запушване, когато са големи.
Практическо отношение. Когато са големи или симптоматични, се препоръчва тяхната резекция, обикновено хирургично.
лейомиома това е най-често срещаният субмукозен тумор в стомаха. Има малки размери (