Добре дошли в DAZ.online

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

Упорито и неуловимо заболяване

Ендометриозата е доброкачествено заболяване при жени в репродуктивна възраст, при което клетъчните агрегати от маточната лигавица (ендометриум) нетипично излизат от маточната кухина (cavum uteri) в таза или дори в органи, отдалечени от матката (вж. Фиг. 1). Тези ендометриални огнища се състоят от жлези и съединителна тъкан, нерви, лимфа и кръвоносни съдове и не на последно място от естрогенни и прогестеронови рецептори, което обяснява тяхната хормонална реакция. Липсва надеждна информация за честотата на ендометриозата и данните за разпространението могат да варират значително в зависимост от източника. Смята се, че в Германия има около 40 000 нови случая всяка година при жени между пубертета и менопаузата. Ако се разгледат подгрупите, разпространението се увеличава. При жените с менструални болки тя е от 40 до 60 процента, при жените с хронична коремна болка е над 30 процента, а при жените с неосъществено желание да имат деца е около 20 до 30 процента. Около 176 милиона жени по света страдат от ендометриоза.

Форми на ендометриоза

Ендометриозата се счита за доброкачествено заболяване патологично и хистологично, но чрез инфилтративен растеж може да се разпространи широко и да развие сложен модел на заразяване. Ако не се лекува, той става прогресиращ и в повечето случаи рецидиви. В зависимост от локализацията има три основни форми:

Endometriosis genitalis externa (най-често): огнища в малкия таз или в областта на вътрешните женски гениталии, т.е. върху матката, перитонеума, придатъците (фалопиевите тръби и яйчниците), връзките между матката и сакрума.
Вътрешна генитална ендометриоза: огнища в маточната мускулатура, миометриума. Тази форма е синоним на така наречените аденомиозни матки. Различни автори предполагат, че 40% от всички жени с външна генитална ендометриоза също имат вътрешна генитална ендометриоза.
Endometriosis extragenitalis: огнища в органи и тъкани извън матката, особено във влагалището, в пикочния мехур и уретера (уретера), в ректума или червата, също в апендикса (вж. Фиг. 2). Описани са дори редки разпространения на ендометриални огнища в белите дробове, черния дроб и в областта на пъпа. Обикновено това заразяване е ретроперитонеално, т.е. разположени зад действителната коремна кухина или вече не са затворени от перитонеума.

С опростени термини, настоящите насоки за гинекологични, хирургични и урологични общества [5] назовават тези три основни форми

перитонеална ендометриоза,
ендометриоза на яйчниците и
дълбоко инфилтрираща ендометриоза.

Ако повърхностна фокална точка на ендометриума постепенно навлиза в яйчника, с течение на времето там се образува кистозна кухина, която е известна като ендометриом или, според съдържанието си (удебелена стара кръв), като шоколадова киста.

Теории на етиопатогенезата

Въпреки че ендометриозата е описана за първи път морфологично от Даниел Шрьон през 1690 г. и представена от Карл фон Рокитански от гледна точка на патолога през 1860 г., нейният произход все още не е научно изяснен. От различните теории за етиологията и патогенезата никой не може да обясни напълно всички констатации, направени във връзка с болестта.

Теорията за трансплантацията, например, постулира, че жените, от една страна, кървят през вагината през типичния менструален цикъл, а от друга страна жизненоважни ендометриални клетки навлизат в коремната кухина през отворените фалопиеви тръби и могат да се имплантират там чрез ретроградна менструация. Това обаче не обяснява защо не всички жени развиват ендометриоза.
Концепцията „Травма и възстановяване“ се основава на факта, че контролираната от естрогена маточна контракция причинява микротравми на границата между ембриологично различни маточни тъкани. Възстановяващите механизми водят до дисперсталтика и хиперперисталтика на матката с последващо ексфолиране и отлагане на ендометриални клетки през тръбите в корема.

Бяха споменати и различни влияещи фактори, по-специално ранната менархе и късната менопауза. Изглежда затлъстяването е свързано с по-нисък риск, но изглежда, че рискът нараства с височината. Червенокосите и азиатците също могат да бъдат изложени на по-висок риск, какъвто е случаят, ако имунната система е по-податлива на неуспех. Освен това се предполага фамилно натрупване на ендометриоза, тъй като разпространението при роднини от първа степен (дъщери, сестри) е 6- до 9 пъти по-високо, при еднояйчни близнаци дори 15 пъти.

ГЕНТИАНСКА постановка

Няма международен консенсус относно разделянето на ендометриозата на различни степени на тежест. Най-чести са AFS етапите "минимален", "лек", "умерен" и "тежък" на Американското общество за репродуктивна медицина (ASRM, бивш AFS). Те обаче по същество се отнасят до повърхностни ендометриални огнища и описват тежки инфилтративни форми и сраствания само неадекватно. Поради това е разработена нова класификация в немскоговорящите страни: диференцираната оценка на ENZIAN, базирана на онкологично стадиране, отчита по-специално дълбоко инфилтриращата ендометриоза и нейните чести ретроперитонеални прояви. Четирите степени на тежест I - IV (вж. Табл. 1) могат да бъдат допълнени не само с три различни пространствени оси a - c през малкия таз, но и с наставки за отдалечено, също вътрешно засягане на органи, например „B“ за засягане на пикочния мехур.

Ключов симптом дисменорея

Около половината от жените с ендометриоза имат малко или никакви симптоми. Противно на общоприетото схващане, стадият на заболяването не е задължително да корелира с интензивността на симптомите. Основният симптом е болка, подобна на спазми с нарастваща интензивност, свързана с менструалния цикъл. Някои учени виждат тази първична дисменорея не като последица, а като ранен симптом на ендометриоза. Освен това може да се появи болка по време на полов акт (диспареуния) или болезнено или затруднено движение на червата (дисхезия), както и болка, излъчваща се към гърба или бедрата.

Постоянната болка обаче е свързана със силно разширяване на стадото. Предполага се, че дълбоко проникващите ендометриални острови дразнят най-малките нерви в тазовото пространство или чрез компресия, или чрез инфилтрация.

Менструалният период може да се увеличи и удължи. Ендометриозата често се свързва със стерилитет, дори ако досега не е формулирана ясна причинно-следствена връзка. Причината за адхезия на фалопиевите тръби или прекомерна маточна перисталтика или прекомерно вътрематочно налягане се приемат като причини.

В зависимост от местоположението на ендометриалните огнища, пациентите се оплакват и от стомашно-чревни или урологични симптоми. Болката в хълбока и задръстванията на урина могат да показват стена на уретера при дълбоко инфилтрираща ендометриоза; Ако червата е заразена, луменът може да стане частично стенозиран и може да има циклично чревно кървене. В отделни случаи ендометриозата се свързва и с депресивни настроения и симптоми, подобни на умората.

Трудна диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата на ендометриозата не е лесна, което се отразява в обикновено дългия интервал между появата на първоначалните симптоми и времето на поставяне на диагнозата - шест до девет години в Европа. Ситуацията се затруднява от множество алтернативи за диференциална диагностика, които трябва да бъдат изяснени на интердисциплинарна основа във всеки отделен случай (вж. Таблица 2). Отделно от това, различните прояви на ендометриоза често могат да се появят в комбинация.

В диагностичната процедура се прави разлика между различни неинвазивни и инвазивни мерки (вж. Фиг. 3), като последните обикновено съответстват на лапароскопия, която също се използва като златен стандарт за оперативна интервенция. Между предполагаемата диагноза и окончателната, хистологично потвърдена диагноза след лапароскопия се използват и образни методи, при което сонографията е от особено значение тук, която в идеалния случай се извършва коремна, трансвагинална и трансанална. Хистологичното потвърждение на заболяването е от съществено значение - не всеки лапароскопски подозрителен фокус в таза се оказва ендометриоза под микроскоп.

Индивидуално планиране на терапията

Към днешна дата няма налични възможности за причинно-следствено лечение за основно елиминиране или лечение на ендометриоза. Нито съществуват превантивни мерки, които могат да предотвратят развитието на ендометриоза. В клиниката и практиката се прилагат лекарствени и хирургични терапевтични подходи, в много случаи също комбинирани. Всички те трябва да се планират и провеждат индивидуално - в зависимост от интензивността на оплакванията, модела на инвазия, функционалното разстройство или анатомичното разрушаване на орган и не на последно място от въпроса дали искате да имате деца. Възможен алгоритъм, основан на основната симптоматична болка, е показан на Фигура 4. При лечението с наркотици трябва да се прави основно разграничение между тях

симптоматично (болково) лечение с обикновено нестероидни противовъзпалителни лекарства като ацетилсалицилова киселина, индометацин, диклофенак и ибупрофен
Вещества с повече или по-малко пряк ефект върху ендометриалните лезии като гестагени, агонисти на GnRH и комбинация от естроген-прогестин ("хапче").

Лекарствено-ендокринна терапия

Ефектът от комбинацията естроген-прогестин с нон-стоп прием се основава на факта, че екзогенното снабдяване с хормони води до потискане на функцията на яйчниците (инхибиране на отрицателната обратна връзка чрез ЦНС). Целите на терапията са терапевтична аменорея (отсъствие на менструация), както и спиране на растежа или регресия на ендометриалните лезии. Недостатъците на това лечение са повишен риск от тромбоза, главоболие и повишаване на стойностите на кръвното налягане.

Терапевтичният ефект на прогестините - през втората половина на цикъла - се основава на инхибиране на контролната верига хипоталамус-хипофиза-яйчници. Освен това има директен секреторен ефект с регресия на ендометриозата и намаляване на възпалителната активност. Гестагените винаги трябва да се прилагат непрекъснато, като дозировката на избрания препарат трябва да се проектира индивидуално, така че да възникне персистираща аменорея. Целите на лечението в допълнение към затихването на симптомите на болката са регресия на ендометриозата и избягване на прогресия или ново образуване на ендометриални огнища. Честите нежелани реакции са пробивно кървене, задържане на вода с увеличаване на теглото и кожни промени.

Понастоящем аналозите на GnRH са най-ефективни

Аналозите на GnRH са лекарства с химическа структура, подобна на тази на гонадотропин-освобождаващия хормон (GnRH), освободен от хипоталамуса. При непрекъснато хранене те причиняват понижаване на регулацията на хипофизната функция, което напълно потиска освобождаването на гонадотропини FSH (фоликулостимулиращ хормон) и LH (лутеален хормон). Резултатът е постоянно понижаване на серумното ниво на естрадиол, което в по-голямата част от случаите води до типични климактерични симптоми като горещи вълни, изпотяване и безсъние.

Загубата на костна плътност, причинена от липсата на естроген при дългосрочно лечение, трябва да бъде компенсирана с така нареченото допълнително лечение, без да се влияе отрицателно върху ефективността на контрола на ендометриозата. За допълнително лечение са възможни както прогестини, така и естроген-прогестинова комбинация. Въпреки това се препоръчва продължителността на аналоговото лечение с GnRH да бъде ограничена до около шест месеца.

В случай на умерени и тежки нарушения на плодовитостта, свързани с ендометриоза, комбинацията от хирургична лапароскопия и приложението на аналози на GnRH е избраното лечение. Това е така, защото различни проучвания показват, че аналозите на GnRH могат да увеличат степента на успех при лечение на плодовитостта. Като цяло, прилагането на аналози на GnRH в момента е най-ефективният вариант на лекарствена терапия.

Други групи вещества за лечение на ендометриоза може да са на разположение през следващите няколко години. Използването на ароматаза и COX-2 инхибитори би било патофизиологично оправдано, тъй като свръхекспресията на ензимите ароматаза и циклооксигеназа-2 е открита в ендометриалните огнища. GnRH антагонистите показват по-бърз ефект от GnRH агонистите, тъй като блокират синтеза на хормони вече на нивото на хипофизната жлеза. В наличната понастоящем формуляр за кандидатстване като ежедневни инжекции, групата вещества не е алтернатива. Понастоящем не се предлага орален препарат.

Хирургически възможности

Днес оперативният златен стандарт е лапароскопията с обща цел да се отстранят ендометриалните огнища, доколкото е възможно, т.е. да бъдат премахнати възможно най-пълно. Тъй като хирургичното отстраняване на органи с репродуктивни цели е забранено при млади пациенти, в такива случаи може да се наложи компромис. Операцията обикновено не е необходима за пациенти с ендометриоза без симптоми.

Перитонеалните ендометриални огнища могат да бъдат напълно премахнати с ножица, лазер или ултразвук. При ендометриоза на яйчниците повърхностните огнища също могат да бъдат премахнати. Ендометриомите, които не могат да бъдат елиминирани чрез медикаментозна терапия, трябва внимателно да се отлепят напълно. Хирургът трябва да обърне голямо внимание на поддържането на достатъчно здрава овариална тъкан („яйчников резерв“) и избягване на ятрогенното засяване на клетки на ендометриозата.

Специфичните прояви на дълбоко инфилтрираща ендометриоза в пикочния мехур, ректума, ретроперитонеума и др. Обикновено изискват междуорганен подход с участието на висцерална хирургия и/или урология; напр. Може да е необходима частична резекция на пикочния мехур, сигмоидна или ректална резекция, апендектомия или резекция на поддържащи структури на съединителната тъкан в таза. Тук изключителната лапароскопия често вече не е достатъчна - или се прави комбинирана вагинално-лапароскопско-отворена операция, или коремът се отваря от самото начало с коремен разрез.

[1] Ulrich U, Müller F, Tuttlies F, Keckstein J. Диагностика и терапия на ендометриоза - съвременни разработки. Гинеколог 2009; 50: 506-510.

[2] Шиндлер А.Е. Епидемиология, патогенеза и диагностика на ендометриоза. J Fertil Reprod 2007; 17 (4): 22-27.

[3] Шиндлер А.Е. Хирургична и медикаментозна терапия на ендометриоза/аденомиоза. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 18-26.

[4] Farquhar C. Ендометриоза. Br Med J 2007: 334: 249-253.

[5] Германско дружество за гинекология и акушерство (DGGG) и др. Диагностика и терапия на ендометриоза. Регистър с указания за AWMF № 015/045. 2-ро издание 2010.

[6] Halis G, Mechsner S, Ebert AD. Диагностика и терапия на дълбоко инфилтрираща ендометриоза. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (25): 446-456.

[7] Tuttlies F, et al. Класификация на ENZIAN, изложена за обсъждане: Нова диференцирана класификация на дълбоко инфилтрираща ендометриоза. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 7-13.

[8] Lachat R, Brühwiler H, Eggimann T. Ендометриоза - озадачаващо, персистиращо и хронично заболяване. Швейцария Med Forum 2013; 13 (13-14): 271-274.