Дъмпинг синдром
Стомахът служи като място за съхранение на погълнатата храна. Основните функции на стомаха са резервоарът, иницииращ храносмилателния процес и контролирано освобождаване на съдържанието в дванадесетопръстника. Капацитетът на стомаха при възрастни е 1,5-2 литра и разположението му в корема позволява значително разтягане.
Стомашната подвижност се регулира от ентеричната нервна система, която се влияе от външната инервация и циркулиращите хормони. Промяната в стомашната анатомия след операция пречи на външната инервация-ваготомия и има дълбоки ефекти върху изпразването на стомаха. Тези ефекти са наречени синдром на постгастректомия. Постгастректомичните синдроми включват ограничен стомашен капацитет, дъмпинг, жлъчен гастрит, синдром на аферентна верига, синдром на еферентна верига, анемия и метаболитно костно заболяване.
Дъмпинг синдром Клинично проявява се при 10% от пациентите след стомашна операция. Има симптоматична храна и системни характеристики. Това е най-честият и инвалидизиращ постпрандиален синдром, наблюдаван след различни стомашни хирургични процедури, като например ваготомия, пилоропластика, гастроеюностомия и лапароскопска фундопликация Nissan.
Дъмпинг синдромът може да бъде разделен на ранна и късна форма в зависимост от появата на симптоми в сравнение с времето, изминало от хранене. И двете форми се появяват поради бързото отделяне на големи количества храна и осмотично активни течности в дванадесетопръстника. Дъмпинг синдромът е прекият резултат от промяна на съхранението на стомаха и изпразване на пилора.
Честотата и тежестта на симптомите при синдром на дъмпинг са пряко свързани с удължаването на стомашната хирургия. 25-50% от пациентите, претърпели стомашна операция, имат някои симптоми на дъмпинг. Тит само 1-5% съобщават за деактивиращи симптоми. Честотата на дъмпинг синдрома се отчита при 6-14% след ваготомия и дренаж на багажника и 14-20% след частична гастректомия. Честотата на дъмпинг синдрома след проксимална стомашна ваготомия без дренаж е по-малка от 2%. При педиатричната популация синдромът е описан само след фундопликация на Nissen.
Клиничното представяне на синдрома на дъмпинга може да бъде разделено на стомашно-чревни и вазомоторни симптоми. Стомашно-чревните симптоми включват ранно засищане, коремни спазми, гадене, повръщане и експлозивна диария. Вазомоторните симптоми включват диафореза, еритем, световъртеж, сърцебиене и силно желание за разтягане.
Терапията се състои от приложение на акарбоза, която пречи на усвояването на въглехидратите, приложение на октреотид, синтетичен аналог на соматостатин. Предотвратяването на синдрома на дъмпинг е за предпочитане пред неговото лечение. Лечебната хирургия е показана при пациенти, неустойчиви на медицинска терапия или при пациенти, които не желаят да продължат медицинската терапия. Разработени са няколко хирургични техники за коригиране на симптомите на дъмпинг. Те включват хирургическа колаборация на стомашно-чревна стома, превръщане на Billroth II в I, йеюнална интерпозиция и пилорна реконструкция.
Промените в необходимостта от планова стомашна хирургия доведоха до намаляване на честотата на постгастректомичните синдроми. През последните 20-30 години се наблюдава 10-кратно намаляване при елективни операции за язвена болест. Въпреки че тази тенденция предхожда въвеждането на антагонисти на хистамин 2, тези лекарства и инхибитори на протонната помпа ускориха този спад. Лечението на Helicobacter pylori и ерадикацията при пациенти с язвена болест допълнително намаляват необходимостта от операция.
Знаци и симптоми
Клиничното представяне на синдрома на дъмпинга може да бъде разделено на стомашно-чревни и вазомоторни симптоми. Стомашно-чревните симптоми включват ранно засищане, коремна болка под формата на крампи, гадене, повръщане и експлозивна диария. Вазомоторните симптоми включват диафореза, зачервяване, световъртеж, сърцебиене и интензивното желание на пациента да легне.
Изражението на тези симптоми варира при различните индивиди. Повечето пациенти с ранен дъмпинг имат стомашно-чревни и вазомоторни симптоми, докато пациентите с късен дъмпинг имат предимно вазомоторни симптоми. Пациентите с тежък дъмпинг често ограничават приема на храна, за да избегнат симптомите. Това води до загуба на тегло и недохранване с течение на времето.
Симптомите на синдрома на ранния дъмпинг включват:
- интензивно желание за разтягане, сърцебиене, умора, припадък
- синкоп, диафореза, главоболие, зачервяване.
- усещане за изтръпване на стомаха, диария, гадене, повръщане
- спазми в корема, гаргара.
Симптомите на синдрома на късния дъмпинг включват:
- изпотяване, треперене, затруднена концентрация
- намалено състояние на съзнание, глад.
Физическо изследване.
Дъмпинг синдромът се диагностицира според типичните симптоми на пациенти, претърпели операция. Признаци и симптоми могат да бъдат причинени от теста за глюкоза.
Sigstad разработи система за диагностична оценка за фактори, свързани със симптомите на дъмпинг. Диагностичният индекс над 7 предполага наличие на синдром на дъмпинг.
Диагностичният индекс Sigstad включва:
- шок +5, припадък, синкоп, загуба на съзнание +4
- желание за разтягане +4, диспнея +3
- слабост +3, сънливост, апатия, сън +3
- сърцебиене +3, безпокойство +2, виене на свят +2, главоболие +1
- усещане за топлина, изпотяване, бледност +1
- гадене +1, метеоризъм, чувство на глупост +1
- гарги +1, оригване -1, повръщане -4.
Използва се и класификацията на Visick за характеризиране на тежестта на симптомите след стомашна операция. Повишеният сърдечен ритъм с повече от 10 удара в минута или повече през първия час след 50 g перорална глюкоза е 100% чувствителен и 92% специфичен за ранно изхвърляне.
Патогенеза
Тежестта на дъмпинг синдрома е пропорционална на скоростта на изпразване на стомаха. Функцията на стомаха след хранене е да съхранява храната и да позволява първоначално химично смилане с киселина и протеази, преди да прехвърли храната в стомашния антрум. В антрума контракциите с висока амплитуда смилат твърда храна, намалявайки частиците до 1-2 mm по размер. След като твърдите вещества бъдат намалени до този размер, те могат да преминат през пилоните. Интактният пилорус предотвратява преминаването на големи частици в дванадесетопръстника. Стомашното изпразване се контролира от фоновия тонус, антропилорните механизми и дуоденалната обратна връзка. Стомашната хирургия променя тези механизми по няколко начина.
Резекцията на стомаха може да намали фундалния резервоар, като по този начин намали възприемчивостта на стомаха към храната. По същия начин ваготомията повишава стомашния тонус, като ограничава акомодацията. Операция, при която пилорът се отстранява, заобикаля или унищожава, увеличава скоростта на изпразване на стомаха. Дуоденалната обратна връзка, която инхибира изпразването на стомаха, се губи след байпасна процедура като гастроеюностомия.
Ускореното стомашно изпразване на течности е характеристика и важна стъпка в патогенезата на синдрома на дъмпинга. Функцията на стомашната лигавица се променя след операция и ензимите и секрецията на стомашна киселина са ниски. Също така се засяга хормоналната секреция, която подпомага стомашната фаза на храносмилането. Всичко това играе роля в патофизиологията на синдрома на дъмпинга.
Ранен дъмпинг синдром.
Смята се, че симптомите на синдрома на ранно изхвърляне (30-60 минути след хранене) се дължат на бързо изпразване на стомаха на хиперосмоларното съдържание в тънките черва. Това води до обмен на течности между междусъдовия отдел в чревния лумен, което води до бързо разтягане на червата и повишена честота на контракциите на червата. Бързото вливане на течна храна в тънките черва предизвиква дъмпинг симптоми при здрави индивиди. Раздуването на червата може да е отговорно за стомашно-чревни симптоми като болезнени коремни спазми, подуване на корема и диария. Контракцията на вътресъдовия обем чрез обмен на осмотична течност е отговорна за вазомоторните симптоми като тахикардия и главоболие.
По някаква причина хипотезата е поставена под въпрос. Първо, тежестта на синдрома на дъмпинг не е свързана с обема на погълнатия хипертоничен разтвор. Второ, достатъчна интравенозна инфузия за предотвратяване на намаляване на плазмения обем след хранене не премахва синдрома на дъмпинг. Освен това, измерената осмоларност на йеюналната тъкан и глюкозата показват степен на разреждане при пациенти с постгастректомия, подобна на симптоматичната и асимптоматичната.
Предизвикателството с пероралната глюкоза при пациенти с ранен дъмпинг обикновено води до увеличаване на сърдечната честота. Въпреки че се очаква вазоконстрикция, пациентът има вазодилатация. Постпрандиалното освобождаване на чревни хормони като ентероглюкакон, YY пептид, панкреатичен полипептид, PIP, GLP-1 и невротензин се увеличава при пациенти с дъмпинг синдром в сравнение с асимптоматични пациенти след стомашна операция. Някои от тези пептиди участват в патогенезата на синдрома. Един от ефектите на тези хормони е забавянето на проксималната стомашно-чревна подвижност и инхибирането на секрецията. Тази функция се нарича ileal break. Някои автори предполагат, че ускореното освобождаване на тези хормони е опит за активиране на паузата на илеята, поради което има забавяне на проксималния транзит в отговор на бързото поемане на храна в дванадесетопръстника.
Синдром на късен дъмпинг.
Синдром на късен дъмпинг се появява 1-3 часа след хранене. Бързото освобождаване на храна в тънките черва причинява високи концентрации на въглехидрати в проксималното тънко черво и бързо усвояване на глюкозата. Следва хиперинсулинемичен отговор. Повишените нива на инсулин са отговорни за вторичната хипогликемия.
Счита се, че два хормона играят важна роля. Това са глюкозозависимият инсулинотропен пептид и GLP-1. При проучвания при хора се наблюдава повишаване на отговора на GLP-1 след перорална доза глюкоза. Същият отговор е отбелязан при пациенти с тотална гастректомия, резекция на хранопровода и частична гастректомия. Преувеличеният отговор на GLP-1 играе важна роля при хиперинсулинемия и хипогликемия при пациенти с късен дъмпинг. Причината, поради която някои пациенти остават безсимптомни след стомашна операция, докато други развиват тежки симптоми, остава неуловима.
Причини и рискови фактори.
Синдромът може да бъде разделен на ранна и късна форма в зависимост от появата на симптомите спрямо времето, изминало от храненето. И двете форми възникват поради бързото отделяне на голямо количество осмотично активни твърди вещества и течности в дванадесетопръстника. Това явление е пряк резултат от променената функция за съхранение на стомаха и/или пилорните механизми за изпразване.
Тежестта на дъмпинг синдрома е пропорционална на скоростта на изпразване на стомаха. След хранене стомахът поема функцията на резервоар, за да позволи химическото смилане на киселина и протеази, преди да прехвърли храната в антрума. В антрума, контракции с висока амплитуда смилат храната (отделят твърдите вещества от течностите). След като твърдите вещества са намалени до 1-2 mm, те могат да преминат през пилоните. Един непокътнат пилор има разделителна функция, която предотвратява преминаването на големи частици в дванадесетопръстника. Стомашното изпразване се контролира от фундален тонус, пилорни механизми и дуоденална обратна връзка. стомашната хирургия променя тези механизми.
Резекцията на стомаха намалява резервоара на фундуса и възприемчивостта на стомаха към храна. По същия начин ваготомията повишава стомашния тонус, като ограничава акомодацията. Всяка операция, при която пилорът се отстранява, заобикаля или унищожава, увеличава скоростта на изпразване на стомаха. Инхибирането на дуоденалната обратна връзка се губи след заобикаляне на дванадесетопръстника с гастроеюностомия. Функцията на стомашната лигавица се променя след операция и киселината и ензимите са ниски.
Медицинска терапия
акарбоза е алфа-гликозиден инхибитор на хидролазата, който пречи на абсорбцията на въглехидрати и е доказано, че облекчава симптомите на пациенти с дъмпинг. Акарбозата може да ограничи появата на диария вследствие на ферментацията на неусвоените въглехидрати, проявяваща се чрез повишена екскреция на водород при дишане и симптоми като метеоризъм.
Акарбозата забавя производството на монозахариди чрез инхибиране на алфа-глюкозидазата, свързана с ръба на четката на червата. Тези ензими са отговорни за храносмилането на сложни полизахариди и захароза. При здрави пациенти доза от 100-200 mg акарбоза значително намалява повишаването на глюкозата, инсулина и триглицеридите.
Октреотид е синтетичен аналог на соматостатин, който се използва с краткосрочни ползи при пациенти със синдром на дъмпинг, но дългосрочната ефикасност на октреотид е по-малко благоприятна. Има силен инхибиторен ефект върху отделянето на инсулин и някои чревни хормони.
При пациента със синдром на дъмпинг на октреотид изпразването на стомаха намалява чрез нулиране на мигриращите двигателни комплекси на гладно. Ефикасността на октреотид при контрола на симптомите при ранно и късно дъмпинг е демонстрирана от няколко рандомизирани контролирани проучвания.
Механизмите на действие на октреотид при дъмпинг синдром включват:
- забавено бързо изпразване на стомаха по време на чревния транзит
- инхибиране на освобождаването на чревния хормон, освобождаване на инсулин
- спланхнична вазоконстрикция, инхибиране на постпрандиална вазодилатация.
Обичайната доза октреотид е 50 mcg, приложени подкожно 30 минути преди всяко хранене. Дозата може да бъде увеличена, ако ниските дози не са ефективни, но високите дози не са по-ефективни. Октреотид облекчава симптомите при 90% от пациентите с тежък дъмпинг, огнеупорен към други форми на медицинска намеса.
Във всички проучвания краткосрочният октреотид намалява симптомите, сърдечната честота и плазмения инсулин в сравнение с плацебо. Въпреки това, дългосрочният октреотид е неясен като полза. По време на лечението с октреотид, фекалната екскреция на мазнини се увеличава значително. Въпреки увеличаването на стеатореята се отчита увеличаване на телесното тегло, тъй като пациентите могат да понасят повече храни.
Изглежда, че октреотидът е безопасен при дългосрочно лечение на синдром на огнеупорен дъмпинг, но честотата на диария при пациенти, които вече показват малабсорбция и малдигестиране е основен ограничаващ фактор.
Хирургична терапия
Предотвратяването на синдрома на дъмпинг е за предпочитане пред лечението на симптоми. Оценяват се анатомичните фактори, които са свързани със синдрома и по възможност се определя точния вид на необходимата хирургична процедура. Проксималната стомашна ваготомия днес е процедурата от първа линия за хирургичен контрол на язвена болест. Въпреки че честотата на поява на язва е висока след тази процедура в сравнение с антректомия и тръбна ваготомия, това е най-ниската честота на следоперативни дъмпинги и диария. Ако е необходима по-обширна операция, резекцията се предпочита пред гастроеюностомия на Roux-en-Y, тъй като степента на дъмпинг е сравнима с пилоропластиката и гастроеюностомията.
Счита се за лечебна хирургия при пациенти, неподатливи на медицинска терапия или при пациенти, които не желаят медицинска терапия. Създадени са няколко хирургични техники за коригиране на симптомите на дъмпинг. Те включват хирургическа колаборация на гастроеюнална стома, преобразуване на Billroth II анастомоза в гастродуоденостомия на Billroth I, йеюнална интерпозиция, превръщане в Roux-en-Y гастроеюностомия и пилорна реконструкция.
Диета при синдром на дъмпинг
Ежедневният енергиен прием чрез храна е разделен на 6 хранения. Приемът на течности по време и след хранене е ограничен. Избягвайте течности до половин час след хранене. Трябва да се избягват обикновени сладкиши. Млякото и млечните продукти обикновено не се понасят и трябва да се избягват. Тъй като приемът на въглехидрати е ограничен, приемът на мазнини и протеини трябва да бъде увеличен, за да бъде енергийният прием пълен.
Много пациенти имат относително леки симптоми и се повлияват добре от диетични манипулации. При някои пациенти с постпрандиална хипотония позицията в легнало положение в продължение на 30 минути след хранене може да забави изпразването на стомаха и да увеличи венозното връщане, минимизирайки синкопа.
Доказано е, че хранителните добавки с фибри са ефективни при лечението на хипогликемични епизоди. Тествани са множество медицински терапии, включително пектин, гума гуар и глюкоманан. Тези диетични фибри образуват въглехидратни гелове, причиняващи забавено усвояване на глюкозата и удължено време за чревен транзит.
Дъмпинг синдромът е често срещано следхирургично усложнение след стомашна операция. Симптомите на дъмпинга водят до значителна заболеваемост. За щастие факторите, които показват стомашна хирургия, намаляват, въпреки че необходимостта от стомашна хирургия при спешни случаи не се променя.
Първоначално пациентите с това състояние трябва да бъдат лекувани медицински с диетични промени и октреотид. Специално внимание изисква хранителният статус на пациента. Ако медицинският контрол не успее да облекчи адекватно симптомите, трябва да се опита хирургично отстраняване.