Дългосрочна перспектива
1 Не е ново за никого в психоаналитичната общност, че в момента психоанализата е под голям натиск от непсихоаналитичната среда. За нас, които вярваме, че често си струва да се предприеме психоанализа, този натиск със сигурност е разочароващ и болезнен. Трябва обаче да признаем, че тази болка до голяма степен е наша вина. Истината е, че ние като психоаналитици колективно не сме положили достатъчно усилия, за да покажем стриктно стойността на нашата практика.
2 За да бъдем точни, сред психоаналитиците има някои изключения от това небрежно отношение към систематичните изследвания. Проектът Menninger остава един от най-амбициозните опити за оценка на стойността на психоаналитичната психотерапия и психоанализа (Wallenstein, 1986). Резултатите, получени за всяка от тези форми на лечение, не са много убедителни и разликите между двете на практика са нулеви. Имаше и някои изпитания в аналитични кръгове; Bachrach и неговите сътрудници (Bachrach, Galatzer-Levi, Skolnikoff и Waldron Jr. 1991) го прегледаха подробно преди няколко години. Те стигнаха до заключението, че степента на подобрение е в диапазона 60-90%, но трябва да се признае, че тази оценка е много несигурна, ако не и направо ненадеждна, тъй като използваната методология като цяло е недостатъчна или много недостатъчна.
4Интересното в този цитат е, че и Фишър, и Грийнбърг са симпатични на психоаналитиците и същевременно много критични при прилагането на това, което понякога се нарича "златен стандарт" към техните резултати. Изследвания върху клиничните резултати. Изискванията на този „златен стандарт“ са пациентите да бъдат разпределени на случаен принцип към лечебни групи, независимо дали са терапевтични групи, които трябва да се сравняват, или терапевтични групи и нелекувани групи, и че прилаганите лечения трябва да бъдат строго контролирани и проверявани по такъв начин, че можем да бъдем сигурни, че въпросното лечение действително е било извършено по предвидения начин. Ето защо това изисква напълно стандартизирано обучение на терапевти, придържайки се много точно към наръчник за терапия.
За съжаление, никога няма да бъде възможно при изследване на резултатите от психоанализата да се проведе по такъв начин, че да отговаря на тези изисквания. Не само защото психоанализата никога не може да бъде регулирана, без да престане да бъде психоанализа, или защото не може да се надяваме, че психоаналитиците като цяло приемат да бъдат регулирани; Това е и защото такива степени на контрол са неизбежно невъзможни за продължителности, стига тези на типичната психоанализа. Не само ще трябва да наблюдаваме придържането на анализаторите в продължение на години, но ако имаме контролна група без лечение, ще трябва да наблюдаваме и придържането на нелекуваните пациенти към тези състояния. Или, ако имахме група за сравнително лечение, ще трябва да принудим пациентите да останат на съответните си терапии през целия проект, да не говорим, че ще ни е необходимо съгласието ни да приемем задължението за произволно избрано лечение.
6Това не е реалистичен план. Пациентите активно следят терапията си, прекратяват я, когато са недоволни, и търсят нови, нови. Следователно, както твърдят някои теоретици (Мънфорд, Шлезингер, Глас, Патрик и Куердон (1984) и Селигман (1995)), изборът на пациент и личният подбор участват и са част от психотерапията и психоанализата не само в началото, но и през цялото време тяхното лечение, тоест избора да останете в лечението и да отидете на ежедневните сесии, ден след ден.
Фактът, че стриктната процедура и контрол са толкова по-трудни, колкото повече време отнема лечението, е може би най-научната причина, поради която изследователите на психотерапия, както и техните колеги в психоанализата, колективно не са успели систематично да проучат резултатите от дългосрочното лечение. Ако вземем рецензията, направена от Graw (Graw, Donati and Bernauer, 1994) като референтен източник, не повече от 7% от изследванията, така наречените психодинамични терапии, се отнасят до терапии от повече от две години.
8 Друг важен въпрос е този на последващото наблюдение. Сред проучванията на психодинамични терапии, събрани от Graw, само 13% са имали проследяване от повече от две години. Вярно е, че Никълсън и Берман (1983), в техния мета-анализ, предлагат опрощаване, като стигат до заключението, че резултатът е толкова стабилен, че по-нататъшно проследяване не е наистина необходимо при оценката на психотерапията. Смит, Глас и Милър (1980) обаче откриват явна отрицателна връзка между интензивността на ефекта и времето за проследяване до 2 години.
10 През 1988 г. здравните власти в Швеция решават да субсидират психоанализата и дългосрочните психотерапии, извършвани от частни немедицински специалисти. Тук ние дефинираме формално психоанализата като включваща три до пет сесии на седмица с член на едно от двете психоаналитични общества, а психотерапията като една до три сесии на седмица с лицензиран психотерапевт. Субсидирането за анализ или терапия беше ограничено до три години, но самото лечение не беше: пациентите могат да получат субсидирани грижи, дори ако са в продължителна терапия, и безплатно да продължат да го финансират по друг начин след изтичане на безвъзмездните средства. От 1990 до 1993 г. годишно се субсидират 70 до 140 лечения от списъка на чакащите, който понякога надхвърля 1100 души.