Дълбока венозна тромбоза - сп. Galenus

Диагностика и лечение

Специалист по семейна медицина, клиника Medicover Pipera

Дълбоката венозна тромбоза е образуването на тромби в лумена на дълбоките вени, обикновено засягащи дълбоките вени на долните крайници (тибиални, подколенни или бедрени вени) и дълбоки вени на таза. Дълбоката венозна тромбоза се среща по-често при хора над 50 години и може да бъде предизвикана от няколко фактора като: затлъстяване, травма или венозни нарушения, хидростатични разширени вени, тютюнопушене, орални контрацептиви, бременност, хормонални лечения (естроген), продължително изпражнение (дълги полети, пътувания с кола), фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза или вродена коагулопатия, сърдечна недостатъчност, новообразувания, хроничен възпалителен колит. Симптомите включват оток, повишена температура на засегнатия крайник, локална болка, зачервяване на кожата над тромбозираната венозна територия. Положителната диагноза се поставя с помощта на доплер ултрасонография на двата долни крайника, които могат да визуализират интралуминалния тромб, при наличие на описаните по-горе симптоми и положителни тестове като D-димери или в някои случаи въз основа на компютърна томография или ангиография.

Ключови думи: венозна тромбоза, тромби, лечение

Дълбоката венозна тромбоза е образуването на кръвни кърпи в дълбоките вени и обикновено засяга дълбоки вени на крака като телешки вени, подколенни вени или бедрени вени или дълбоките вени на таза. Дълбоката венозна тромбоза се среща най-често при хора над 50-годишна възраст и може да бъде предизвикана от различни състояния като: наднормено тегло, нараняване на вените или разширени вени, тютюнопушене, бременност, използване на противозачатъчни хапчета, подлагане на хормонална терапия, продължително седене като в самолет или дълго шофиране период, фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза или наследствени нарушения на облеклото на кръвта, сърдечна недостатъчност, рак, възпалителни заболявания на червата и др. Обичайните симптоми включват оток, болка или нежност на краката, топлина или еритем на кожата над засегнатата област, нежен подкожен венозен сегмент, болка в прасеца при дорсифлексия на стъпалото (знак Homans). В някои случаи има симптоми на белодробна емболия като основна проява. Диагнозата се поддържа от доплер ултразвук на двата крака, който може да визуализира кръвната тъкан, в присъствието на симптомите, описани преди и някои кръвни тестове като D-димери, или белодробна томография или ангиография.

Ключови думи: дълбока венозна тромбоза, кръвни кърпи, лечение

Определение

Дълбоката венозна тромбоза е образуването на тромби в дълбоките вени, обикновено засягащи тибиалните, подколенните или бедрените вени, а в някои случаи и дълбоките вени на таза.

Епидемиология

В световен мащаб това засяга около 0,1% от населението годишно. Това е по-често при мъжете, отколкото при жените, в случая на първия тромботичен епизод жените имат подобна честота при мъжете, но последните имат повишен риск от рецидив. Рискът от венозна тромбоза се увеличава с възрастта, като е по-чест след 50-годишна възраст, но може да бъде открит и в по-млада възраст, в случай на рискови фактори като вродени коагулопатии, използване на орални контрацептиви, бременност, тютюнопушене и др. Рискът от рецидив след първи тромботичен епизод е около 33% през следващите 10 години.

етиопатогенеза

Д-р Рудолф Вирхов е първият, който описва механизмите, лежащи в основата на появата на интралуминалния тромб, публикувайки го за първи път през 1856 г., теория, която по-късно е кръстена на него като „триадата на Вирхов“. Тези механизми са: застой или турбуленция на кръвния поток, увреждане/увреждане на съдовия ендотел и хиперкоагулация. Тези механизми са в основата на по-нататъшни изследвания на патологията на коагулацията и свързаните с това усложнения.

Рискови фактори, които поддържат трите механизма на възникване:

Продължително обездвижване - посттравматично (фрактури) или по време на други заболявания (инсулти, инфаркт на миокарда);
Продължително седене - при дълги полети със самолет, пътуване с кола или друго транспортно средство;
Скорошни операции - особено в ортопедичната сфера (тазобедрена става, крака, коляното), операции в гинекологичната, сърдечно-съдовата или коремната сфера;
Скорошни наранявания на долните крайници - фрактури на крайници, политравми (например от пътни инциденти);
затлъстяване;
Сърдечна недостатъчност, хронични нарушения на сърдечния ритъм, остър миокарден инфаркт;
Бременност, след раждане;
Полет на много голяма надморска височина;
Автоимунни заболявания, засягащи съдовата стена (васкулит);
неоплазия;
Използване на орални контрацептиви, лечение с естроген;
Хронична венозна патология - хидростатични разширени вени на долните крайници;
Възраст над 50 години;
Лична или фамилна анамнеза за генетични аномалии, водещи до повишен риск от вътресъдова коагулация - тромбофилия, дефицит на антитромбин, дефицит на фактор V на Лайден, дефицит на протеин С и протеин S и др.

Знаци и симптоми

Оток в засегнатия сегмент, обикновено в средата на крака или по пътя на засегнатите вени - в 50% от случаите;
Прогресивно подчертана локална болка - 50% от случаите;
Зачервяване и повишаване на температурата на кожата над засегнатата вена - в 50-75% от случаите;
Повишена болка при дорсифлексия на стъпалото (знак Homans) - има по-ниска специфичност и чувствителност, в 50% от случаите пациентите нямат дълбока венозна тромбоза, а при пациенти, диагностицирани с дълбока венозна тромбоза, само 1/3 от тях имат положителен знак на Homans;
Дълбоки мускулни крампи;
Рядко може да започне директно със симптоми, предполагащи белодробна тромбоемболия - в 10% от случаите;
В редки случаи може да бъде асимптоматично или с много намалени и неспецифични симптоми.

Клинично диагнозата дълбока венозна тромбоза се подозира при пациенти с болки в гърба, положителен знак Homans, възпалителни промени в кожата на крака или бедрото - зачервяване, болка, която може да бъде свързана с палпация на втвърдена, чувствителна/болезнена подкожна венозна връв с локално обезцветяване поради венозна обструкция и съдова дилатация и при наличие на рискови фактори.

В редки случаи на обширна венозна обструкция могат да настъпят някои локални промени:

flegmasia alba dolens - в случай на масивна илио-феморална тромбоза, асоциираща отсъстващ периферен пулс, артериален спазъм, вторичен при венозна обструкция, поява на "восъчен" крак;
phlegmasia cerulea dolens - също при масивна тромбоза с цианоза на засегнатия крайник, тежка болезненост, твърд оток, поява на вторични петехии.

В случай на клинично подозрение за дълбока венозна тромбоза могат да се използват редица клинични насоки за положителна диагноза. Установени са определени вероятностни оценки, за да се осигури възможност за бърза диагностика на това състояние. Американската академия на семейните лекари и Американският колеж по лекари препоръчват прогнозния резултат на Wells за управление на пациентите.

критерий	Резултатът
Активен рак (пациент с антинеопластично лечение през последните 6 месеца или с текущо палиативно лечение)	1
Парализа, пареза или гипсова отливка в долните крайници	1
Почивка в леглото за поне 3 дни или голяма операция през последните 12 седмици, която изисква обща или регионална анестезия	1
Локализирана чувствителност в дълбоката венозна система	1
Оток на целия долен крайник	1
Оток на крака, който е най-малко 3 см по-голям от асимптоматичния контралатерален крак (измерва се на 10 см под пищяла на пищяла)	1
Оток, ограничен до симптоматичен крайник	1
Обезпечени повърхностни вени (не-варикозни)	1
DVT, документиран в предшестващите	1
Алтернативна диагноза поне толкова вероятно, колкото DVT	-2

Тълкуване на резултата от Уелс:

Резултат ≥ 2 - възможна венозна тромбоза - изисква допълнителна образна оценка за потвърждение;
Резултат ˂ 2 - малко вероятна венозна тромбоза - препоръчва се допълнително дозиране на D-димер за потвърждение.

параклинично

В случай на клинично подозрение за дълбока венозна тромбоза се препоръчва потвърждение от определени лабораторни тестове - D-димери, тестване на коагулопатии чрез aPTT, Бързо време, диагностика на вродени коагулопатии - мутация на фактор V Leiden, протеин С, протеин S, особено в случай на млади пациенти или такива, които нямат други предразполагащи фактори.

D-димер - дозирането им може да се извърши количествено (ELISA) или качествено. Положителната стойност за диагностика е над 500 ng/ml. Те имат висока чувствителност (над 95%), но ниска специфичност (50%), така че резултатите трябва да се интерпретират в клиничен контекст. Положителният тест изисква допълнително изследване на изображенията за потвърждение. Полезен е при млади пациенти без лична анамнеза за дълбока венозна тромбоза или лечение с хепарин. Отрицателният тест или тяхното отсъствие при количественото определяне при пациенти с ниска вероятност за дълбока венозна тромбоза според оценката на Уелс обаче изключва диагнозата остра тромбоза.

ултрасонография - в момента е най-добрият неинвазивен метод за диагностика, с чувствителност и специфичност над 90% при проксимална дълбока венозна тромбоза. Те могат да се използват като техники - ултрасонография на компресия, доплер ултразвук, цветен или B режим в реално време. Преки ултрасонографски критерии: невъзможност за компресиране на вените, визуализация на интралуминалния тромб, липса на кръвен поток във вената, увеличаване на венозния диаметър. Преки ултрасонографски критерии: намаляване или липса на вариране на фазата с дишане на интралуминален кръвен поток, липса на отговор на маневра на Valsalva, разширяване на дълбоки обезпечения, увеличен кръвен поток в повърхностните вени. Предимствата на ултрасонографията са представени от широката достъпност, ниска цена и минимални рискове за пациентите. В някои случаи има ограничения на този метод на изследване - при пациенти със затлъстяване, масивен оток на крайниците, гипс, присъстващ върху засегнатите сегменти, съпътстващи заболявания, които намаляват периферната съдова чувствителност (диабет, разширени язви и др.).

Венозна компютърна томография: може да изследва както периферна, така и белодробна венозна територия. Притежава висока чувствителност и специфичност. Недостатъците са високи разходи, високи рискове от използването на контрастни вещества, излагане на йонизиращо лъчение и резултатите от гамбиерната венозна тромбоза са подобни на резултатите от ултрасонографията. Основната индикация остава подозрението за белодробна тромбоемболия.

Други методи

ЯМР идва - рядко се използва.

Венография с контрастни вещества - инвазивен е, с риск от странични ефекти, причинени от контрастни вещества.

Лечение

Основните цели на лечението са:

Профилактика на белодробна тромбоемболия;
Намаляване на заболеваемостта;
Предотвратяване или минимизиране на риска от посттромботичен синдром.

Лечението на венозна тромбоза включва:

Антикоагулантно лечение;
Фармакологична тромболиза;
Ендоваскуларна хирургия;
Физически мерки.

Стандартът на лечение е iv или перорална антикоагулация, която трябва да се започне веднага след потвърждаване на диагнозата, в някои случаи може да се използва фармакологична тромболиза, физикални методи и в редки случаи хирургическа намеса. Прогнозата зависи от степента на интралуминалния тромб, засегнатите вени или настъпилите страховити усложнения, като белодробна тромбоемболия.

Антикоагулантно лечение

Използването на хепарини с ниско молекулно тегло става все по-широко поради по-високата бионаличност, лекотата на подкожно приложение при фиксирани дози, предсказуем антикоагулантен ефект, без необходимост от многократно дозиране на aPTT и възможността за амбулаторно лечение.

Необходимите дози се различават в зависимост от използвания хепарин, както следва:

Еноксапарин 1 mk/kg телесно тегло за 12 часа или 1,5 mg/kg телесно тегло подкожно в единична дневна доза;
Далтепарин 100 IU/kg телесно тегло (до максимум 10 000 IU) подкожно на 12 часа или 200 IU/kg телесно тегло (максимум 18 000 IU), в единична дневна доза;
Тинзапарин 175 IU/kg телесно тегло в еднократна дневна доза;
Nadroparin 12300 IU за 12 часа (за тежести 50-70 kg).

Страничните ефекти на антикоагулантната терапия включват кървене и тромбоцитопения - около 3% от пациентите, лекувани с хепарин, могат да развият или неавтоимунни тромбоцитопении, които отшумяват след спиране на лечението, или автоимунни причини, които имат тежки тромбоемболични последици. Настоящите насоки препоръчват използването на хепарин в комбинация с антагонист на витамин К или Фондапаринукс в продължение на поне 5 дни, след което може да се остави само върху пероралния антикоагулант (напр. Варфарин).

Орална антикоагулация

Употребата на варфарин в първоначална комбинация с хепарин и по-късно за профилактика на тромбоемболични рецидиви е за период от поне 3 месеца, обикновено 3-6 месеца, с удължаване до 12 месеца, ако е необходимо. Контролът на пероралното антикоагулантно лечение се извършва чрез дозиране на INR, което трябва да се поддържа на терапевтична стойност 2-3. Одобрението на инхибитори на фактор Ха и директни инхибитори на тромбина - ривароксабан, апиксабан, дабигатран за използване при лечението и профилактиката на рецидиви при пациенти с дълбока венозна тромбоза, лекувани с хепарин в първата фаза, предлага няколко възможности за дългосрочно антикоагулантно лечение в продължение на антикоагулацията. с хепарини. Използването на инхибитори на фактор Ха показва в поредица от проучвания, че те имат по-нисък риск от вторично кървене в сравнение с конвенционалните антикоагуланти и могат да се използват успешно при категории пациенти с висок риск - новообразувания, нарушения на сърдечния ритъм (FiA), удължена тромбоза.

Дабигатран - одобрен за първи път от FDA през 2010 г. за намаляване на риска от инсулт при пациенти с хронично предсърдно мъждене, а през 2015 г. е одобрен за лечение на дълбока венозна тромбоза. Резултатите от клиничните изпитвания (RE-COVER, RE-COVER II, RE-SONATE, RE-MEDY) показват, че резултатите са подобни на тези, получени след лечение с варфарин и значително по-нисък риск от усложнения от кървене от този.