Дълбока венозна тромбоза по време на бременност; Списание Гален

Ръководител на отдел, Катедра по фармакология и клинична фармация, Фармацевтичен факултет, Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е основна причина за заболеваемост и смъртност, със значително повишен риск от бременност. Белодробната емболия (РЕ) е най-важното остро усложнение на ДВТ, което може да доведе до смърт. Късните прояви на ДВТ включват посттромботичен синдром, а при пациенти с масивна ПЕ - хронична тромбоемболична белодробна хипертония. Диагнозата DVT при бременни жени изисква сложен подход, който включва използването на вероятностни оценки заедно с параклинични методи, като референтната е компресионната ултрасонография. Трябва да се има предвид, че чувствителността му може да бъде намалена при бременни пациенти в резултат на промени в това конкретно състояние. След потвърждаване на диагнозата DVT е необходимо незабавно да се започне антикоагулантна терапия, за да се предотврати удължаване на тромба, поява на ЕР, рецидив на тромбоза и развитие на посттромботичен синдром.

Ключови думи: дълбока венозна тромбоза, посттромботичен синдром, антикоагулантна терапия

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е важна причина за заболеваемост и смъртност, със значително повишена честота на бременност. Белодробната емболия (PE) е най-важното остро усложнение на DVT, което може да доведе до смърт. Късните прояви на ДВТ включват посттромботичен синдром и при пациенти с масивна ПЕ, хронична тромбоемболична белодробна хипертония. Диагностицирането на DVT при бременни жени изисква сложен подход, включващ използването на вероятностни оценки заедно с параклинични тестове, като референтният метод е компресионната ултрасонография. Трябва да се има предвид, че чувствителността му може да бъде намалена при бременни пациенти, поради промените, които се случват в това конкретно състояние. След потвърждаване на диагнозата DVT е необходимо незабавно започване на антикоагулантна терапия, за да се предотврати удължаването на тромба, появата на ЕР, рецидивите на тромбоза и развитието на посттромботичен синдром.

Ключови думи: дълбока венозна тромбоза, посттромботичен синдром, антикоагулантна терапия

Въведение

Причини и рискови фактори [6,7]

Основната причина за DVT по време на бременност се счита за хиперкоагулация. По време на бременността се наблюдават значителни повишения на факторите на коагулация VII, VIII, X и фон Вилебранд, както и на фибриногена. Нивото на инхибитора на плазминогенния активатор 1 (PAI-1) се увеличава петкратно. Нивото на PAI-2, произвеждано от плацентата, се увеличава интензивно през 3-ти триместър.Тези параметри и не само, се нормализират след повече от 8 седмици след раждането, корелирани с намаляването на риска от тромбоза. Хиперкоагулацията се придружава от промени в ендотелната функция и венозен застой.

Рискови фактори

възраст над 35 години;
затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 kg/m 2), повишен мултипаритет;
лична и фамилна анамнеза за DVT или тромбофилия;
продължително обездвижване в продължение на 4 дни, хиперемезис, дехидратация;
медицински проблеми (напр. тежки инфекции, сърдечни заболявания, нефротичен синдром, синдром на Мей-Търнър, затлъстяване, анемия, хипертония, диабет);
прееклампсия;
разширени вени;
операция - цезарово сечение значително увеличава риска от ДВТ в сравнение с естественото раждане.

Знаци и симптоми. Диагноза [6-9]

При небременни пациенти се използват комбинации от вероятностни оценки, като например оценката на Уелс, за диагностициране на ДВТ, със или без тестване за стойности на D-димера, последвано от компресионна ултрасонография. Предпочита се използването на вероятностни оценки, тъй като чувствителността на клиничните елементи е ниска, а специфичността е ниска (симптомите и признаците могат да включват някое или нищо от следните: дълбока венозна болка, наличие на признака на Хоманс, увеличен обем и оток в засегнатия крайник, локална топлина, еритем или цианоза).

Последващите проучвания с висока чувствителност и специфичност могат да включват:

Преки ултрасонографски критерии за ДВТ

Косвени DVT критерии

Венозната компютърна томография (КТ) има чувствителност между 89-100% и специфичност от 94-100%, а при многослойна КТ чувствителността достига 100%, а специфичността 97% за проксималните сегменти. Показанията обаче са ограничени: невъзможност да се направи ултразвукова оценка на дълбоките вени, целенасочено изследване на тазовите вени и долната куха вена (VCI); проучване на важен ЕР. Ограниченията се налагат от използването на контрастното вещество, излагането на йонизиращо лъчение и ограничените и еквивалентни резултати при компресия на УЗ при диагностицирането на тромбоза на вените на крака (проучване PIOPED II).
Венозен ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) с чувствителност до 100%, със специфичност 98%, но по-рядко използвана поради технически проблеми и висока цена.

Използването на същия подход при бременни жени е трудно, защото:

вероятностните резултати не са валидирани за тези пациенти
анатомичното представяне в кръвоносните съдове на долните крайници може да повлияе на USC чувствителността
диагностичният тест за D-димери има ограничена полезност.

Алгоритъмът, препоръчан от SOCG за диагностициране на бременност с DVT, може да бъде намерен на фигура 1.

Терапевтичен подход [8,9]

След потвърждаване на диагнозата DVT, антикоагулантната терапия трябва да започне незабавно, за да се предотврати удължаване на тромба, ЕР, рецидив на тромбоза и развитие на посттромботичен синдром. Хепарините с ниско молекулно тегло (фракционирани хепарини - HF) са избраните терапевтични средства, за предпочитане пред нефракционирания хепарин (HNF), за лечение на венозна тромбоемболия по време на бременност. HF и HNF не преминават през плацентата и не предизвикват тератогенни ефекти или фетално кървене.

Използването на фракционни хепарини се предпочита пред хепарина, тъй като те имат:

Предсказуем антикоагулантен ефект, който може да бъде корелиран с дозата;
Повишена бионаличност (> 90%);
Дълъг и постоянен полуживот, който позволява по-рядко приложение. Те се елиминират чрез бъбреците, което налага коригиране на дозата при пациенти с бъбречно увреждане;
Не се изисква наблюдение на лечение с aPTT. Антикоагулантният ефект на хепарина се наблюдава чрез определяне на aPTT (частично активирано тромбопластиново време), параметър с повишена междуиндивидуална вариабилност;
Превъзходен профил на безопасност. В общата популация ятрогенната тромбоцитопения има честота от 3% при пациенти, лекувани с HNF. По отношение на СН, ятрогенна тромбоцитопения се съобщава рядко и никога при бременни пациенти. Редки хеморагични нежелани реакции Честотата на голямо кървене е 3,2% за HNF срещу 0,9% за HF.

Освен това, Wells [10] et al. (1995) демонстрират честота на рецидив на DVT от 7% при рандомизирани пациенти, лекувани с HNF и 2,7% за тези с HF.

Други терапевтични възможности, които могат да се използват при бременни жени с индуцирана от хепарин тромбоцитопения или алергия към това активно вещество, са данапароид и фондапаринукс. Данапароид е смес от хондроитин, хепаран и дерматан сулфат с анти-Ха ефект. Има дълъг полуживот. Фондапаринукс е синтетичен аналог на пентазахаридната фракция на хепарин и HNF, с висока селективна анти-Ха активност. Полуживот от 17-21 часа, което позволява прилагане веднъж дневно. Няма нужда да наблюдавате анти-Xa активността. Дозата се намалява при бъбречна недостатъчност. Няма антидот за тези две вещества.

Понастоящем няма данни за безопасното използване на директни перорални инхибитори на тромбин (дабигатран) и инхибитори на фактор Ха (ривароксабан и апиксабан) по време на бременност. Като се има предвид тяхното много ниско молекулно тегло и следователно податливостта им да преминават през плацентата, се препоръчва да се избягват тези вещества по време на бременност.

Профилактика на посттромботичен синдром

Посттромботичният синдром е последица от DVT, който може да се прояви след около 6 месеца от тромботичното събитие чрез оток на засегнатия крайник, обезцветяване, болка, проявена в ортостатизъм или ходене. Честотата на това явление сред общата популация е 20% -40%, което е свързано с тежестта на DVT. Има проучвания, които предполагат, че използването на компресионни чорапи II степен (30-40mmHg) в продължение на 1-2 години намалява честотата на този синдром, но скорошно рандомизирано плацебо-контролирано проучване (N = 803) не установява връзка между използването на компресионни чорапи и тежестта или честотата на рецидиви след първи DVT. Следователно необходимостта от продължителна употреба на компресионни чорапи при бременни жени е несигурна. Насоките на SOCG препоръчват използването на компресионни чорапи при бременни жени с DVT за облекчаване на симптомите.

Библиография: