Дълбока венозна тромбоза - диагностика и лечение

Определение за тромбоза на вените на крака

Острата дълбока тромбоза на дълбоките крака/таза (DVT) е частична или пълна обструкция на дълбоките вени и мускулните вени от съсиреци. Такива съсиреци са склонни да растат и могат да се емболизират в белите дробове. Значително разтваряне на тромбозата настъпва спонтанно в острия стадий или само в изключителни случаи при стандартна терапия. В по-нататъшния курс понякога има организация на съединителната тъкан, но главно реканализация с разрушаване на клапите. Развитието на хронична венозна недостатъчност е често срещано явление. Това тежко последствие и фактът, че реституционната терапия е рядко възможна, оправдават необходимостта от бърза диагностика и лечение.

причини

Съществуват определени рискови фактори за развитието на флеботромбоза или дълбока венозна тромбоза. Здравосъзнателните хора и всеки лекар трябва да са наясно с тези рискови фактори, за да предприемат подходящи превантивни мерки. Ако човек има няколко рискови фактора, рискът от тромбоза се увеличава съответно.

Рискови фактори

Най-големият риск от развитие на посттромботичен синдром е при пациенти с венозна тромбоза. В противен случай същите рискови фактори в крайна сметка се прилагат за посттромботичния синдром, както и за тромбозата. Тук обаче трябва да се подчертае наднорменото тегло (затлъстяване) и наличието на венозни заболявания като флебит или разширени вени.

Честите рискови фактори включват:

напреднала възраст,
Затлъстяване,
прекомерна консумация на алкохол,
Обездвижване z. Б. като сте приковани към леглото или парализирани, седите дълго време и т.н.
Разширени вени,
Терапия с естрогени или използване на хормонални контрацептиви, особено за пушачи и жени над 30 години-,
Бременност, раждане и раждане.

Тромбозата при пътуване става все по-често срещана. Напоследък така нареченият „синдром на икономическата класа“ също се използва все по-често. Това е дълбока венозна тромбоза на крака, която се появява след дълго седене в самолет. Тромбозите често се развиват дори след дълги периоди на седене в колата или автобуса, така наречените тромбози при пътуване.

Липсата на DVT крие висок риск от смъртност, краткосрочна заболеваемост (прогресия на DVT (20%), белодробна емболия (50%)) и дългосрочно увреждане по смисъла на посттромботичен синдром (CVI 50%). Точната диагноза на DVT води до лечение, което до голяма степен намалява непосредствените и краткосрочните рискове.

Симптоми

Началото на заболяването обикновено е остро и се характеризира с периодично болезнено подуване на краката, цианоза (липса на кислород) и увеличена маркировка на вените. Често се придружава от парестезия и мускулна слабост. Повечето симптоматични амбулаторни пациенти нямат тромбоза. Индивидуалните симптоми и клинични признаци на ДВТ се считат за малко чувствителни, но са изключително неспецифични. Според неотдавнашни изследвания е възможно да се използват клинични и лабораторни параметри за оценка на вероятността от ДВТ, преди да се предписват допълнителни тестове.

диагноза
Флебографията все още е златният стандарт за диагностициране на ДВТ. В опитни ръце и при използване на стандартизирани техники методът е по-малко обременителен и предоставя ясен документ.

При симптоматични пациенти дуплексната сонография позволява надеждно откриване или изключване на тромбоза, засягаща подколенната вена или проксималните вени. При условие че е необходим внимателен преглед от обучен диагностик, възможно е и доказателство за съществуваща тромбоза в подбедрицата. От друга страна, не е възможно да се изключи тромбоза на долната част на крака с достатъчна сигурност. Специфичността и чувствителността на дуплексния преглед се увеличава значително, когато резултатите от изследването се сравняват с клиничната ситуация. Алгоритъм, който води от клинично подозрение до окончателна диагноза, е показан на фигура 1. Несъответстващите находки са редки и могат да бъдат изяснени чрез флеболография при следните условия: Отрицателният дуплексен преглед с висока клинична вероятност и положителният дуплексен преглед с ниска клинична вероятност

Ултразвукът CW доплер е подходящ в ръцете на опитни като прост метод за търсене на проксимална венозна обструкция.

Доплер сонографски изследвания предоставят информация за явленията на потока във венозната система.

Реография на светлинна рефлексия и оклузивна плетизмография на вените дават глобални индикации за функционални нарушения на венозната система. Те са особено подходящи за последващи наблюдения.

Флебодинамикометрия показва условията на налягане във венозната система в покой и под стрес. Поради своята инвазивност той е запазен за специални въпроси.
Дуплекс сонографски изследвания особено също така кодирани с цвят - подходящи са за представяне на рефлуксни явления в дълбоките вени, както и за оценка на морфологията на венозната стена и венозните клапани.
Флебография, вероятно комбинирана с цифрова флексография за изваждане необходима за цялостна оценка на морфологията на тазовите вени и кухата вена. Флебографското представяне на морфологията трябва да се извърши поне веднъж след края на тромбозата.Най-доброто време за това е ½ до 1 година след края на тромбозата, тъй като през този период реканализацията и обезпечаването са достигнали окончателния си обхват. Флебографските прегледи със същата клинична картина не са полезни. Функционалните изследвания са достатъчни тук. В случай на остра промяна в клиничните симптоми със съмнение за повторна тромбоза, е показана нова венография, тъй като информативната стойност тук, особено в сравнение с по-ранните рентгенови лъчи, е значително по-голяма, отколкото при неинвазивни процедури.

Допълнителни разследвания: С широкия спектър от клинични картини на посттромботичния синдром са необходими допълнителни изследвания в отделни случаи.

A Скрининг за тромбофилия с определяне на плазмените активности на AT III протеин S и протеин С е показан по повод първата тромбоза при всички млади пациенти с очевидни рискови фактори, както и при по-възрастни пациенти със семейни проблеми. Ако има клинична подозрение за паранеопластичен синдром, трябва да се извърши диагностика на тумора.

В отделни случаи Компютърна томография и ЯМР-Необходими са изследвания, за да се оцени степента на дегенеративни тъканни промени в дълбоките слоеве преди терапията. Също транскутанни измервания на кислородно налягане може да се използва за оценка на успеха на терапията.

индикация
Терапевтичните цели са:
1. Избягване на белодробна емболия (PE)
2. Предотвратяване на посттромботичен синдром (PTS).

Подобно на оклузията на илиофеморалната вена, има три метода:
1. Консервативна терапия с повишаване и приложение на антикоагуланти
2. Фибринолиза
3. Венозна тромбектомия

Според резултатите от много контролирани проучвания и консенсусни конференции се препоръчват следните начини на лечение:

Първоначалното лечение е с хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло. Антагонист на витамин К се използва за орална антикоагулация по припокриващ се начин.
Лечението с нефракциониран хепарин включва интравенозно приложение на болус от 80 IU/kg и последваща непрекъсната капкова инфузия от 18 IU на kg телесно тегло и час (13). Алтернативно, хепарин може да се прилага подкожно (напр. 3 х 12 500 или 2 х 25 000 IU). И в двата случая поддържащата доза се променя въз основа на тромбиново време или определяне на PTT. Важно е терапевтичният обхват да бъде достигнат през първите 24 часа. Има точна литература за точната процедура. Лечението с хепарин продължава най-малко 5 дни.

Лечението с хепарин с ниско молекулно тегло е подкожно и адаптирано към теглото. Не е необходим лабораторен контрол на антитромботичната ефективност.

При всяко лечение с хепарин трябва да се определя броят на тромбоцитите преди и по време на приложението, поради риска от индуцирана от хепарин тромбопения. Пероралната антикоагулация започва в деня на диагнозата или на следващия ден. Днес вече не се дава висока доза на насищане. Контролът на ефективността се извършва от протромбиновото време, което е дадено в INR единици. Терапевтичният диапазон на INR, който трябва да бъде насочен, е между 2,0 и 3,0. Лечението с хепарин трябва да се спре само когато стойността на INR е в терапевтичния диапазон в продължение на два дни.

Ако има противопоказание за перорална антикоагулация (хеморагична диатеза, кървене, язви на стомашно-чревния тракт, тежка хипертония, бременност и др.), Хепарин с ниско молекулно тегло може да се прилага в по-високата доза, препоръчана за профилактика на тромбоза, обикновено в продължение на три месеца. Коригирани дози стандартен подкожен хепарин също могат да се дават в специални ситуации за вторична профилактика.

Противопоказания за хирургична процедура са:

Силно намалено общо състояние на пациента
Туморна компресионна тромбоза
Тромбоза, причинена от интравенозни постоянни импланти (напр. Пристанищен катетър, пейсмейкър)
Стари тромбози (анамнестични за 14 дни).

терапия

The Компресионна терапия е основното лечение за всяка хронична венозна конгестия. Това води до намаляване на отока, увеличаване на скоростта на потока и подобряване на венозните помпени функции. Компресионни превръзки с по-малко еластични превръзки с късо разтягане имат ниско налягане в покой и високо работно налягане и са особено подходящи за лечение на отпушване Във фазата на поддръжка непрекъснатото компресиране може да бъде по-удобно Компресионни чорапи които са посочени в клас на компресия II или III в зависимост от тежестта на хроничната венозна конгестия.

Поради умората и износването на материалите се изискват нови предписания на чорапите най-много на всеки шест месеца.
Процедурата може да се проведе под обща анестезия, но също и под местна упойка. Тромбектомията се извършва чрез влизане с венозен катетър Fogarty (балонен катетър. Кракът също е обвит с превръзка на Esmarch.

Пълнотата на тромбектомията може да се провери флебографски или флебоскопски. Създаването на проксимална временна a-v фистула понякога е полезно при по-стари тромбози. След като венотомията и раната са затворени, се поставя еластокомпресивна превръзка и ръката се повдига. Препоръчва се интраоперативна автотрансфузия.

Последваща грижа

Пациентите с остър ДВТ обикновено имат значителни симптоми, които трябва да бъдат лекувани. Болката, причинена от задръстванията на мускулите при стъпване и ходене и епифасциалният оток могат да бъдат облекчени чрез обездвижване и повдигане или, алтернативно, чрез компресионно лечение и предписано, съзнателно ходене. Понастоящем при лежащи пациенти няма научни познания за предимствата и недостатъците на по-нататъшното обездвижване или мобилизиране на лечението. Компресионните превръзки или чорапи са подходящи за компресионно лечение. Кои мерки са за предпочитане при какви условия все още не е проучен. Внимателното наблюдение на пациента, което е необходимо във всеки случай, позволява да се избере най-подходящият и най-простият вид лечение.

Рядко се налага адювантна фармакотерапия. Болкоуспокояващи, които не пречат на съсирването на кръвта и тромбоцитите, могат да бъдат показани за кратко време. Не трябва да се използват противовъзпалителни лекарства и други подобни и при никакви обстоятелства не трябва да се инжектират интрамускулно.