Дивертикуларна болест и дивертикулит Традиционните идеи са обърнати с главата надолу
Лайфелд, Лудгер; Гермер, Кристоф-Томас; Круис, Волфганг
Първите германски S2k насоки за дивертикуларна болест и дивертикулит въвеждат промяна на парадигмата по отношение на класификацията, приложението на антибиотици и хирургичните показания.
Разпространението на дивертикулозата зависи от възрастта и е между 28 и 45 процента от общото население (1, 2) и над 60 процента при тези над 70-годишна възраст. По-младите пациенти също са все по-засегнати. Степента на хоспитализация за усложнения на дивертикуларното заболяване се увеличава (3). Често усложнение е дивертикулит, който може да доведе до покрита или отворена перфорация. В средносрочен до дългосрочен план могат да се появят повтарящи се болезнени обостряния, стенози, фистули и кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт.
Първата германска насока S2k (Z Gastroenterol. 2014; 52: 663–710) не само разработи нова класификация, но също така заема позиция по отношение на традиционните идеи, като често неконтролираното приложение на антибиотици при неусложнен дивертикулит без рискови фактори или твърде щедра хирургия -Индикация (след втората атака). По-нататъшното развитие се отнася до диагностиката на дивертикуларна болест, при която чревната сонография придобива все по-голямо значение.
Влияещи фактори: Дори ако отделни проучвания за контрол на случая не могат да потвърдят ползата от диетата с високо съдържание на фибри, повечето обширни проучвания предполагат, че диетата с високо съдържание на фибри има положителен ефект (11–14). За разлика от някои диетични препоръки, ние не препоръчваме срещу ядки или пуканки; те дори намаляват риска от дивертикулит (15). Консумацията на месо, от друга страна, има доста негативен ефект, както пушенето, затлъстяването и липсата на упражнения.
Важен рисков фактор за протичането на дивертикулит е имуносупресията, която според многобройни ретроспективни кохортни проучвания значително увеличава смъртността (5). Наличието на поликистоза или друго бъбречно заболяване също е неблагоприятно.
Дивертикулярното кървене се благоприятства от артериалната хипертония. Потвърждава се приблизително два до пет пъти повишения риск от нестероидни противовъзпалителни лекарства, които предизвикват дивертикулит и перфорация с повишена смъртност (16). Кортикостероидите и опиоидите имат подобен неблагоприятен ефект, докато статините и блокерите на калциевите канали имат по-благоприятен ефект. Дивертикулярното кървене се благоприятства от нестероидни противовъзпалителни лекарства, кортикоиди, ацетаминофен и ASA.
Анамнеза, клиничен преглед и лаборатория: В допълнение към точната анамнеза (прием на лекарства) трябва да се извърши палпация, перкусия и аускултация на корема. Препоръчва се ректален преглед, измерване на температурата и брой на белите кръвни клетки, CRP и анализ на урината. Острото начало, локализирана, нарастваща болка в лявата долна част на корема във връзка с патологични параметри на възпаление (повишаване на температурата> 37,6-38 ° C, CRP> 5 mg/100 ml, левкоцитоза> 10-12 000/μl) са типични симптоми на дивертикулит (17 ).
Колоноскопия: Процесът на дивертикулит протича извън лумена на червата и следователно не се наблюдава от колоноскопията. Следователно колоноскопия не трябва да се извършва за диагностициране на остър дивертикулит. Въпреки това, четири до шест седмици след успокояване на дивертикулита и преди сигмоидна резекция, индикацията за колоноскопия трябва да бъде направена много щедро, за да се изключат съпътстващи заболявания като карцином.
Терапия на остра неусложнена дивертикулумна болест/дивертикулит (тип 1а/тип 1б): Пациенти без треска, левкоцитоза, имунно напрежение и задържане на изпражнения могат да бъдат лекувани амбулаторно с адекватно съответствие и строг медицински контрол (31, 32).
При остър неусложнен ляв дивертикулит антибиотичната терапия може да бъде прекратена под строг контрол, тъй като активните съставки нямат влияние върху степента на усложнения. Антибиотичната терапия трябва да се провежда само при пациенти с рискови показатели за усложнен курс (артериална хипертония, хронично бъбречно заболяване, имуносупресия, алергично разположение).
Ако адекватната консервативна терапия не води до излекуване на острия неусложнен дивертикулит, трябва да се обмисли оперативна терапия. Въпреки това, успешно лекуваният остър неусложнен дивертикулит (тип 1а и тип 1b) не е индикация за операция (34–36), само при пациенти с рискови показатели за рецидиви и усложнения (например трансплантация, имуносупресия, хронични системни глюкокортикоиди) може да бъде индикация за операция състоя се.
Терапия на остър усложнен дивертикулит (тип 2а): Пациентите с усложнен дивертикулит трябва да бъдат лекувани като стационар. Ако пероралното количество е недостатъчно, трябва да се извърши парентерално заместване на течността. Храненето през устата може да се извърши в зависимост от клиничната ситуация. Трябва да се провежда антибиотична терапия.
Няма достатъчно данни за избора на антибиотик. В клиничната практика се използват лекарства като цефуроксим или ципрофлоксацин, всеки с метронидазол, ампицилин/сулбактам, пиперацилин/тазобактам и моксифлоксацин.
Липсата на отговор на първоначално консервативна терапия (интравенозна двойна антибиоза, напр. Ципрофлоксацин плюс метронидазол, облекчаване на червата), включително интервенционен дренаж на абсцес с прогресивни коремни находки и/или признаци на сепсис, говори за липса на контрол върху септичния фокус и изисква хирургическа интервенция. Дори ако никакви проспективни данни не подкрепят тази практика, хирургическа интервенция трябва да се препоръчва в интервала без възпаление при пациенти с успешно лекуван сложен дивертикулит (макроперфорация, абсцес) (тип 2Ib) (37, 38).
Покрита перфорация: ретроперитонеални или параколични абсцеси могат да бъдат дренирани интервенционално (сонография, КТ). В случай на малки абсцеси, които не могат да бъдат пробити със сигурност, трябва да се провежда само консервативна терапия с ежедневно проследяване на клиниката и стойностите на възпалението (CRP, левкоцити).
Абсцеси могат да бъдат открити при КТ при около 15 процента от пациентите с остър дивертикулит. В случай на по-големи абсцеси (например> 4 cm), перкутанен дренаж на абсцес в комбинация с антибиотична терапия, за да се избегнат спешни операции (39). По-малки абсцеси (безплатна перфорация: пациенти със свободна перфорация и перитонит при остро усложнен дивертикулит трябва да бъдат оперирани веднага след поставяне на диагнозата (спешна операция).
Дясният дивертикулит: Дясният дивертикулит трябва да се лекува съгласно същите терапевтични принципи като левия дивертикулит.
Хронично неусложнено дивертикуларно заболяване (тип 3а): Тази форма може да се лекува с мезалазин (перорално).
Повтарящ се неусложнен дивертикулит (тип 3b): Обща препоръка за консервативна вторична профилактика (диета, начин на живот, физическа активност, медикаменти [месалазин, пробиотици, рифаксимин]) не може да се даде поради недостатъчни данни.
Хирургическа индикация за хронично неусложнена дивертикулумна болест/дивертикулит (тип 3a/b): Хирургическата интервенция трябва да се извършва само след внимателна оценка на съотношението риск-полза, в зависимост от отделните симптоми, ако е възможно, в интервал без възпаление (решение на базата на индивидуална медицина). Обща избираема интервална операция в зависимост от броя на предишни запалими атаки не е оправдана.
Това ясно се въздържа от правилото, че има индикация за операция след втория епизод на дивертикулит. Напротив, последните данни показват, че степента на усложнение на една атака намалява с броя на атаките (42).
Хроничен усложнен дивертикулит (тип 3в): Фистулите при хронично сложен дивертикулит трябва да се лекуват хирургично. Операцията може да се направи избирателно. По-специално, фистулите на пикочните пътища представляват индикация за операция поради потенциалния риск от уросепсис. При другите фистули, ако има високи съпътстващи заболявания и ниски клинични симптоми, може да се използва консервативен подход или, ако е необходимо, може да се създаде отклоняваща се стома.
Постдивертикулитната стеноза е клинично значима, ако води до запушване на преминаването на изпражненията, което изисква лечение. Клинично значима стеноза трябва да бъде оперирана спешно, рано или избирателно, в зависимост от клиничните находки.
В ретроспективни кохортни проучвания, симптоматичната стеноза в контекста на дивертикуларна болест е едно от най-честите показания за планова хирургия (43).
Рецидивиращ дивертикулит след резекция на сигмата: Пациентите с рецидивиращ дивертикулит трябва да се лекуват по същите правила като пациентите с дивертикуларно заболяване без предварителна резекция на сигмоида.
Професор доктор. мед. Лудгер Лайфелд,
Професор доктор. мед. Кристоф-Томас Гермер,
Професор доктор. мед. Волфганг Круйс
@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2115
или чрез QR код
При дивертикулозата има асимптоматични дивертикули на дебелото черво, придобити изпъкналости на лигавицата и подлигавицата чрез слабо замускулени пролуки в стената на дебелото черво по протежение на интрамурални кръвоносни съдове (vasa recta). Дивертикуларно заболяване на дебелото черво е, когато дивертикулозата води до симптоми и/или усложнения. Симптоматичното неусложнено дивертикуларно заболяване се отнася до персистиращи или рецидивиращи симптоми, които се дължат на дивертикулоза без видим дивертикулит. Остър дивертикулит възниква, когато псевдодивертикулите и съседните структури се възпалят. Острият, сложен дивертикулит е перфорация, фистула или абсцес. При хронична дивертикулумна болест, симптоматичната, неусложнена дивертикуларна болест (SUDD), при която симптомите са налице без данни за дивертикулит, се разграничава от рецидивиращия дивертикулит, при който се появяват повтарящи се или персистиращи възпалителни атаки и които могат да протичат без или с усложнения (стеноза, фистули).