Диспнея и загуба на тегло при 70-годишен пациент SpringerLink

Диспнея и загуба на тегло при мъж на 70 години

Обобщение

Ние докладваме за 70-годишен пациент, който ни е представил диспнея, кашлица, загуба на тегло и субфебрилна температура. С-реактивният протеин беше увеличен в лабораторната химия. Конвенционалното рентгеново изследване на гръдния кош разкрива инфилтративни промени с тенденция към миграция по време на процеса, които в компютърната томография на гръдния кош се показват като алвеоларни образувания с пресни и стари части. След обширна диагностика, със съмнение за диагноза на криптогенна организираща пневмония, беше започнато лечение с преднизолон, което бързо доведе до клинично подобрение.

Резюме

70-годишен мъж е имал подостра диспнея, кашлица, загуба на тегло и лека температура. Анализът на кръвта разкрива повишено ниво на С-реактивен протеин. Рентгенография на гръдния кош и КТ на гръдния кош показват алвеоларна непрозрачност с миграционна тенденция по време на клиничния курс. След обширна диагностика започна лечение с преднизолон при предполагаемата диагноза на криптогенна организираща пневмония, което води до бърз клиничен отговор.

анамнес

70-годишен пациент, представен през февруари 2010 г. с приблизително 6-седмична анамнеза за субфебрилни температури, кашлица с храчки, диспнея, намалена работоспособност и загуба на тегло от 7 кг. Първоначално пациентът е бил лекуван с антибиотици с рокситромицин под съмнение за диагноза бронхит, а по-късно с инфилтрати в рентгеновата снимка на гръдния кош, с левофлоксацин и накрая с цефаклор.

Пациентът съобщава, че до преди 20 години е пушил по кутия цигари на ден (25 „кутии години“) и че е страдал от високо кръвно налягане, което е било лекувано с блокер на ангиотензиновите рецептори. Той също така приема симвастатин и алопуринол, както е предписано от семейния му лекар. Семейството и историята на пътуванията бяха нормални.

Констатации от изпит

Клинично 70-годишен пациент се представи с умерено намален общ и нормален хранителен статус (височина: 180 см; тегло: 75 кг; индекс на телесна маса: 23,1 кг/м 2). Кръвното налягане е 120/70 mmHg, пулсът е 76/min, температурата е 37,9 ° C. Имаше тахипнея с честота на дишане 27/min, нямаше цианоза. При аускултация пациентът имаше сухи тракащи шумове в основата вдясно. По-нататъшният физически преглед беше нормален. По-специално, няма флуоресценции на кожата или лигавиците, подуване на лимфните възли, признаци на серозит или признаци на възпаление на ставите.

Лабораторни химически находки

В приемната лаборатория имаше повишен С-реактивен протеин (CRP) от 8,4 mg/dl (нормална стойност:

Рентгенологични находки

Първоначалната рентгенова снимка на гръдния кош показва инфилтративни промени в десния и левия горен дял (фиг. 1 а). Компютърна томография (КТ) на гръдния кош също показва дифузни алвеоларни бучки по целия бял дроб със свежи и стари части (фиг. 2).

Рентгеново изследване на гръдния кош а в случай на стационарно приемане с първоначален инфилтрат в дясната апикална част (стрелка); б на 20-ия ден след постъпване в болница с мигриращ инфилтрат вдясно базално (дебела стрелка); ° С на 25-ия ден след постъпване в болница, 4 дни след началото на терапията с глюкокортикоиди с регресия на инфилтрата (дебела стрелка)

Компютърна томография на гръдния кош а средна и б повече базални белодробни участъци с алвеоларни издутини (тънки стрелки) и зони за консолидация (дебела стрелка), Ден 1 след постъпване в болница

Бронхоскопия и бронхоалвеоларен лаваж

Бронхоскопските находки бяха нормални. При отстранен бронхоалвеоларен лаваж (BAL) могат да бъдат открити само озеленяващи стрептококи с бактериален брой 1000-10 000/ml. Нямаше нито възпалителни, нито епителни клетки.

Диференциални диагностични съображения

Когато се подозира бактериална инфекция, антибиотичната терапия първоначално ескалира до пиперацилин/тазобактам. Ако не е имало отговор след 5-дневно лечение и персистиращи симптоми с нарастваща стойност на CRP до 11,3 mg/dl и нарастващи активности на AP (583 U/l) и GGT (341 U/l), са проведени допълнителни изследвания по отношение на възпалителна, неопластична и извънбелодробен генезис на заболяването.

По-нататъшни констатации от изследването

В Гастроскопия е открит лек млечен езофагит, лечението на който не подобрява симптомите. В Колоноскопия е отстранен полип, който се появява хистологично като назъбен аденом. The Сонография на корема, КТ на корема и Тест за белодробна функция бяха незабележими.

Лабораторна химия Установена е постоянно висока стойност на CRP с ниво на прокалцитонин от 0,15 ng/ml и тенденция към увеличаване на стойностите на AP и GGT. Вирусните серологии за хепатит В, хепатит С и „вирус на човешка имунна недостатъчност“ (HIV), както и за туморни маркери (PSA, CYFRA, NSE, CA 19-9, CEA, AFP) бяха нормални. Титърът на антинуклеарните антитела (ANA) е 1:80 с иначе нормални автоантитела (анти-CCP, anti-ds-DNA, AMA; ASMA, p- и c-ANCA, anti-SCL-70). Серумното ниво на IgE е нормално. Не може да се покаже растеж в кръвните култури; тестът за латентна туберкулоза (анализ на освобождаване на интерферон-γ) е отрицателен. Проточни цитометрични изследвания доведе до лека Т-лимфопения.

Ако параметрите на холестазата бяха повишени, направихме един Чернодробна биопсия чиято хистологична оценка показва леко портално възпаление с лека холестаза.

Рентгенологични находки в курса

Рентгеновото изследване на гръдния кош показа регресия на инфилтратите в горния лоб с нарастващи инфилтрати в десния долен лоб (Фиг. 1 а,б). Синопсисът на всички констатации, по-специално изключването на други причини за симптомите, ни доведе до предполагаемата диагноза на криптогенна организираща пневмония (COP).

Подозирана диагноза

Криптогенна организираща пневмония.

терапия и прогрес

Започнахме терапия с преднизолон в доза от 1 mg/kg телесно тегло в продължение на 2 седмици. Освен това е започнала профилактика на остепороза с витамин D и калций. В рамките на 2 дни имаше ясно подобрение на симптомите. Пациентът заявява, че се чувства напълно комфортно, без диспнея и липса на апетит. Рентгенологично инфилтративните промени регресират след още 2 дни (фиг. 1 б,° С). CRP и параметрите на холестазата намаляват значително (CRP: 1,3 mg/dl, AP: 329 U/l, GGT: 237 U/l на 5-ия ден след началото на терапията). Бързият отговор потвърди предполагаемата диагноза.

Пациентът е изписан по схема за намаляване на дозата на преднизолон до 20 mg/ден в продължение на 6 седмици. Освен това беше направено предложение за поддържаща терапия с преднизолон в продължение на 6 месеца и последващо намаляване на лечението. Около 2 години след първоначалната диагноза пациентът имаше рецидив, който беше успешно лекуван отново амбулаторно с глюкокортикоиден шок.

Окончателна диагноза

Криптогенна организираща пневмония.

дискусия

Определение и представяне

COP се определя като организиране на пневмония с интра-алвеоларна гранулационна тъкан, интерстициален възпалителен клетъчен инфилтрат и пролиферативен бронхиолит. Няма констриктивен бронхиолит с изразено възпаление на бронхиоларните стени, поради което името бронхиолит облитериращо се използва все по-рядко в полза на термина „организиране на пневмония“ [1].

Заболяването се среща предимно на възраст между 50 и 60 години без предпочитание към пола. Типични са подостри грипоподобни симптоми с висока температура, неразположение, загуба на апетит и загуба на тегло. Повечето пациенти се оплакват от диспнея и по-рядко от артралгия, болка в гърдите, храчки, хемоптиза или цианоза [2]. При клиничното изследване е типично пукащо вдъхновяващо дрънкане [2].

Лабораторните тестове обикновено показват левкоцитоза, повишена стойност на CRP и ускорена скорост на утаяване [1] с обикновено нормални нива на прокалцитонин [3]. Както при нашия пациент, повишени параметри на холестаза се откриват по-рядко, особено в случаите на COP, които се появяват през пролетта [4].

Във връзка с клиниката, изображенията често са новаторски.

Конвенционалните рентгенови лъчи на гръдния кош обикновено показват двустранни инфилтрати с тенденция към миграция [5]. Родната CT е по-чувствителна. При типичния COP има алвеоларни издутини (в 60% от случаите) и области на консолидация (в 90% от случаите), които често се срещат от двете страни и в периферните белодробни сегменти, предимно в средния и долния белодробен сегмент. От друга страна, има промени в нетипичния COP на CT: Те могат да бъдат или фокусни възли (в 15% от случаите), или линейни и лентовидни области на консолидация [6, 7].

BAL често показва „цветна картина“ на възпалителни клетки [2]. При тестовете за белодробна функция, рестриктивно вентилационно разстройство се среща при 70%, докато 20% от пациентите имат обструктивно или комбинирано нарушение на вентилацията, а други 20% изобщо нямат промени [5].

Диференциални диагностични предизвикателства

Нашият пациент представи констелация от констатации, типични за организирането на пневмония:

анамнеза за загуба на тегло и диспнея,

клинични инспираторни сухи дрънкалки,

Лабораторно повишени параметри на възпаление,

радиологични миграционни инфилтрати също

в CT съпоставяне на зоните за закрепване и консолидиране.

По-специално първоначалното представяне предполага други, по-чести диференциални диагнози. Така че първоначално предположихме инфекциозна причина. Ако туберкулозата не беше изключена, пациентът беше изолиран и като част от това беше проведена бронхоскопия, без да се извършват трансбронхиални биопсии, ако ендобронхиалните находки бяха нормални и проблемът първоначално липсваше. Не може да бъде предоставено доказателство за по-нататъшни инфекциозни причини. В хода на проучването могат да бъдат изключени неопластични заболявания и колагенози с помощта на клинични изследвания и изследвания, свързани с устройства; диагностиката на автоантителата е нормална, с изключение на нисък ANA титър. Ако параметрите на холестазата бяха повишени, беше особено необходимо да се изключи първичен склерозиращ холангит.

Едва тогава, след престой в болница за повече от 2 седмици, на преден план излиза съмнението за организиране на пневмония, клинична картина, която виждаме в нашата клиника при пациенти след алогенна трансплантация на стволови клетки в редки случаи.

„Различни фактори могат да предизвикат организираща пневмония“

Съществуват и други фактори, които предизвикват организиране на пневмония, но не са присъствали на нашия пациент (Tab. 1; [1, 9]). Търсенето на причината за организирането на пневмония и диференциалната диагноза на симптомите до голяма степен се припокриват. В допълнение към изключването на инфекциозни, злокачествени и автоимунно-възпалителни причини, медикаментозната история на нашия индексиран пациент беше незабележима по отношение на задействащите лекарства за организиране на пневмония. Не е имало и злоупотреба с наркотици или алкохол. Диагнозата на COP беше възможна едва след като бяха изключени причините за (вторична) организираща пневмония. В ретроспекция, незабележимите находки на BAL без „цветно клетъчно изображение“ са изненадващи; първоначално беше подвеждащо.

Хистологично потвърждение на диагнозата не е абсолютно необходимо за рентгенологично типичната форма на COP. Достатъчна диагноза обикновено може да бъде поставена само при торакоскопски получени клинови биопсии [1]. В случай на рентгенологично нетипични форми е необходимо хистологично потвърждение на диагнозата, особено за да се разграничи от рак на белия дроб.

терапия и прогрес

Тъй като нашият пациент беше много критичен към операция, ние се въздържахме от торакоскопско вземане на проби и повторна бронхоскопия с трансбронхиални биопсии в случай на рентгенологично типичен COP. Вместо това веднага започнахме терапия с преднизолон.

Бързият отговор на терапията е диагностичен. Разграничава заболяването от други интерстициални белодробни заболявания [1, 6]. Не само имаше клинично подобрение, имаше и регресия на повишените лабораторни параметри, включително AP и GGT и регресия на инфилтратите (Фиг. 1 ° С).

„Рецидивите след спиране на терапията с глюкокортикоиди са чести“

Ходът на заболяването е доброкачествен в около 80% от случаите [8]. Рецидивите след прекратяване на терапията с глюкокортикоиди са чести, но са също толкова доброкачествени, колкото и първоначалната проява [9]. В отделни случаи може да доведе до тежки форми с интубация и exitus letalis. Тук се предполагат стероидно-рефрактерни случаи или припокриващи се синдроми с друга интерстициална пневмония или „синдром на остър респираторен дистрес“ [1]. В случай на стероидни огнеупорни материали се използва допълнителна имуносупресия; обща основна терапия не се препоръчва за COP [10].

заключение за практика

Организирането на пневмония може да възникне като усложнения на голям брой основни заболявания и терапии и представлява голямо предизвикателство по отношение на диференциалната диагноза. Симптомите и диагнозата често са типични, но не специфични. Диагнозата на COP се прави чрез изключване на специфични причини за организиране на пневмония. Отговорът на глюкокортикоидите е отличен и прогнозата обикновено е добра.

литература

Cordier JF (2006) Криптогенна организираща пневмония. Eur Respir J 28: 422-446

Teschler H, Wessendorf TE (2002) Облитерен бронхиолит с организираща пневмония. Пневмология 56: 798-806

Kolditz M, Halank M, Schulte-Hubbert B, Höffken G (2012) Прокалцитонинът подобрява диференциацията между инфекциозна и криптогенна/вторично организираща пневмония. J Infect 64: 122-124

Spiteri MA, Klenerman P, Sheppard MN et al (1992) Сезонна криптогенна организираща пневмония с биохимична холестаза: нова клинична единица. Lancet 340: 281-284

Gissler HM, Roos N, Diederich S et al (1996) Bronchiolitis obliterans с организираща пневмония. Клинични характеристики, патология и образни находки. Рентгенолог 36: 560-566

Oikinomou A, Hansell DM (2002) Организиране на пневмония: многото морфологични лица. Eur Radiol 12: 1486-1496

Hamer OW, Silva CI, Müller NL (2008) Типична и атипична морфология на криптогенната организираща пневмония в компютърна томография. Fortschr Röntgenstr 180: 614-620

Schlesinger C, Koss MN (2005) Организиращите пневмонии: актуализация и преглед. Curr Opin Pulm Med 11: 422-430

Epler GR (2001) Облитеран бронхиолит, организиращ пневмония. Arch Intern Med 161: 158-164

Epler GR (2011) Облитеран бронхиолит, организиращ пневмония, 25 години: различни причини, но какви са възможностите за лечение? Експерт Rev Respir Med 5: 353-361

Конфликт на интереси

Съответният автор заявява за себе си и съавторите си, че няма конфликт на интереси.

Информация за автора

Принадлежности

Медицинска клиника, Рурски университет, Бохум, Knappschaftskrankenhaus, In der Schornau 23-25, 44892, Бохум, Германия

D.B. Vangala, W. Schmiegel & C.P. Шарка

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar