Дисфункция на Сфинктър Оди - Специализирани знания
определение
Дисфункцията на Сфинктер Оди (СОД) е дискинезия на сфинктера Оди с тенденция към спастични крампи; следователно се нарича още Сфинктер-Оди-Дискинезия. 1) Curr Opin Gastroenterol. 2018 септември; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.
→ Информираме ви за новини на нашия уебсайт чрез facebook!
честота
SOD вероятно ще бъде недостатъчно диагностициран. Твърди се, че се среща при приблизително 2-4% от пациентите след холецистектомия. В случай на оплаквания от подобен характер преди холецистектомия, те се приписват на жлъчнокаменна болест като жлъчни симптоми.
Смята се, че дисфункцията на Сфинктер-Оди съществува при до 65% от пациентите с идиопатичен остър панкреатит [1] .
Патогенеза
Малко се знае за етиологията и патогенезата на СОД. Има две основни причини:
- Съществува връзка с повишено налягане на сфинктера в неговата жлъчна и/или в панкреатичната част.
- Установява се връзка с хронично възпалително, напр. Понякога също фиброзиращ процес върху папилата Vateri или мускулния сфинктер.
SOD е свързан с повишен риск от остър панкреатит. Тъй като е доказано, че много висок дял от етиологично неясния остър панкреатит се причинява от микролити [2], предполага се, че SOD е свързан и с микролитиаза [3] .
клиника
Жлъчни оплаквания: тъпи или подобни на спазми горни коремни оплаквания след хранене, понякога с гадене и гадене без други осезаеми констатации.
Диференциални диагнози
Панкреатит: Симптомите (оплаквания в средата на горната част на корема) са подобни на тези при панкреатит; това е една от най-важните диференциални диагнози на СОД; обаче няма подобно на гума отбранително напрежение при палпиране на корема.
Хроничен панкреатит: Съществува асоциация на дисфункцията на сфинктера-Оди с повтарящ се и хроничен панкреатит (панкреатит), иначе необясним произход. Ако налягането на сфинктера се измерва върху папилата Vateri (манометрия на сфинктера Oddi), то често се увеличава (в 30-65% от случаите). При много пациенти с хроничен панкреатит, за които може да се открие провокиращата причина, се установява повишено налягане на сфинктер-Оди; цифрите варират между 50 и 87% [4]. Ако SOD е налице, рискът от панкреатит след ERCP се увеличава значително. 2) Sci Rep.2018 г. 2 юли; 8 (1): 9951. doi: 10.1038/s41598-018-28309-w. ERCP трябва да се избягва в такива случаи.
Най-малките жлъчни конкременти: Друга важна и относително често срещана диференциална диагноза е микролитиазата, въпреки че тя често се среща заедно с дисфункция на сфинктер-Оди. Ако в диагнозата бъдат открити микролити, дисфункцията на сфинктера-Оди не може да бъде изключена.
Синдром на постхолецистектомия: На практика възможността за дисфункция на сфинктер Оди обикновено се появява, когато пациент с десностранна спазматична или коликоподобна горна коремна симптоматика е холецистектомизирана (отстраняване на жлъчния мехур) и симптомите не отшумяват. Диагнозата е може би най-честият основен синдром на постхолецистектомия.
За диференциалните диагнози на болка в горната част на корема: вижте тук.
Диагноза
Диагнозата на сфинктер-дидинезия се основава на билиарни симптоми плюс следните критерии:
- Повишаване на холестазните ензими (алкална фосфатаза, гама-GT)
- Ширина на жлъчния канал (сонография или MRCP)> 12 mm (ако има жлъчен мехур)
- Задържане на контрастна среда след ERCP> 45 минути. Забавянето в кривата на жлъчната екскреция в хепатобилиарната последователна сцинтиграфия вероятно може да се използва и диагностично вместо ERCP.
Манометрия на Sphincter Oddi за диагностика се използва рядко, тъй като е склонна към усложнения; остър панкреатит често се развива в резултат на манипулацията.
Класификация
Дисфункцията на Сфинктър-Оди е съгласно класификацията на Милуоки на Hogan WJ и Geenen JE. [5] разделени, както следва:
- Жлъчна болка тип I плюс 3/3 от горното критерии
- Жлъчна болка тип II плюс 2/3 от горното критерии
- Билиарна болка тип III без осезаеми находки
Алтернативна класификация
Предложена е друга класификация, за която се твърди, че има предимства по отношение на диагностичните и терапевтични решения [6] [7]:
- жлъчен тип
- панкреатичен тип
- Двупътен тип
- тип билиопанкреатичен рефлукс
Трябва да се изчака опит с тази класификация.
терапия
Ендоскопска папилотомия (сфинктеротомия)
Има анекдотични съобщения за облекчаване на болката при хроничен панкреатит след папилотомия. В тези случаи странната сфинктерна дисфункция със спастични крампи може да доведе до повтарящо се задържане на секрети и може да се приеме, че е причина за болката.
Ендоскопска папилотомия (сфинктеротомия) показва значително повишен риск от остър панкреатит (14%!) при дисфункция на сфинктер-оди. Показанието за ERC с папилотомия е най-вероятно за тип I според Geenen (виж по-горе), по-малко за тип II и най-малко за тип III. Предишната манометрия на сфинктера не корелира добре с очаквания успех на EPT и има относително висока честота на ятрогенен панкреатит. Индикацията им е най-вече в научната област и в изследванията.
Медикаментозна терапия срещу сфинктеротомия: Едно проучване установи, че дългосрочният успех на сфинктеротомия не превъзхожда чисто лекарствената терапия; успехът на лекарствената терапия е 62% и не се различава значително от този на сфинктеротомия с 64%. [8-ми] .
Според едно проучване пациентите със СОД тип I се възползват от сфинктеротомия в 55-95% от случаите; за тип II и II успехът е по-малък. При SOD на панкреаса (панкреатичен тип оплакване) 88% от пациентите се възползват от сфинктеротомия [9]. Поради риска от панкреатит (до 30%) чрез манипулация на сфинктера Оди и ампулата, индикацията за сфинктеротомия трябва да бъде строго.
Папилотомия при микролитиаза
Микролитиаза: Ако има микролитиаза, която може да се разглежда като причина за симптомите на SOD, трябва да се обмисли сфинктеротомия. Предишен тест с Urso може да изясни дали само лекарствената терапия е достатъчна. Директното микроскопско изследване на жлъчката за микролити може да помогне при вземането на решения.
Медицинска терапия
Ефективни лекарства: Доказано е, че нитратите (перорално или като пластир), тримебутин и дулоксетин са ефективни при разрешаване на спазъм при дисфункция на сфинктера. 3) Curr Opin Gastroenterol. 2018 септември; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.
Домперидон увеличава сфинктерните контракции при опити с животни върху зайци и следователно би бил противопоказан, ако резултатите са прехвърляеми на хората [10] .
Прагматичен подход
Ако има необясними жлъчни симптоми без данни за камъни в жлъчката, трябва да се търси микролитиаза. Ако може да бъде доказано, може да се направи опит за подобрение чрез разтварянето му с Urso.
Ако не успее, вероятността от дисфункция на сфинктер-Оди се увеличава, особено ако жлъчният канал достигне или надвиши 12 mm при образна диагностика (внимание: след холецистектомия жлъчният канал често е с 2-3 mm по-широк, отколкото при жлъчния мехур). Тогава може да се предприеме опит за ex juvantibus с нитрати (за по-чести пристъпи на болка повече от 1x на седмица, напр. Нитратни пластири, 5 mg/d), а за непоносимост към нитрати с тримебутин (3 x 200 mg/d) [11] .
Ако не се постигне достатъчно подобрение, може да се обмисли стенозираща папиларна фиброза при хроничен папилит и да се обсъди сфинктеротомия - въпреки че трябва да се има предвид рискът от ятрогенен панкреатит (панкреатит след ERCP).
Препратки
литература
- NEJM 1989; 320: 82
- ? Свят J Gastroenterol. 2008 21 февруари; 14 (7): 1023-6
- ? J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1206-12011
- ? Свят J Gastroenterol. 2008 21 февруари; 14 (7): 1023-6
- ? Свят J Gastroenterol. 2008 21 февруари; 14 (7): 1023-6
- ? Ендоскопия. 1988 август; 20 Suppl 1: 179-83
- ? Свят J Gastroenterol. 2007 21 декември; 13 (47): 6333-43
- ? Свят J Gastroenterol. 2011 21 януари; 17 (3): 385-90
- ? Свят J Gastroenterol. 2012 г., 14 април; 18 (14): 1610-5
- ? J гастроентерол. 2007 21 декември; 13 (47): 6333-43
- ? Панкреатология. 2009; 9 (5): 615-20
- ? Свят J Gastroenterol. 2012 г., 14 април; 18 (14): 1610-5
Забележка: Не приемайте дози без проверка!
Автор на сайта е проф. Д-р. Ханс-Питър Бушер (вж отпечатък).