Дифузен остър перитонит
Общ преглед
Представлява дифузното възпаление на перитонеума, в най-широкия смисъл на септичен произход. Дифузният остър перитонит е една от основните спешни ситуации в корема.
Перитонитът се причинява от разпространението на бактерии от перфориран орган в стомашно-чревния или пикочно-половия тракт, което обикновено води до остър хирургичен корем.
Инфекциите винаги се смесват с Е. Coli, Bacteroides fragilis и други факултативни организми и преобладаващи грам-отрицателни анаероби.
Бъдете информирани за развитието на епидемията от коронавирус в Румъния! Защитете себе си и защитете другите, като следвате мерките за превенция, препоръчани от властите.
Съдържание на статията
причини
Може да възникне замърсяване на перитонеалната кухина:
- първичен - без причина за замърсяване
- вторичен - поради замърсяване от известно анатомично място, интраабдоминално.
Примитивният (първичен) перитонит или спонтанният перитонит имат източник на екстраперитонеално замърсяване и транспортирането на патогена се извършва чрез циркулация. Те се срещат както при деца, така и при възрастни, с наскоро предразположение към възрастни. Възрастните с асцит и децата с нефроза са по-често засегнати. За разлика от вторичния перитонит, който винаги е полимикробен, примитивният перитонит е от мономикробен произход. Най-често срещаният микробен агент при възрастни е Е. coli, следван по реда на анаеробна честота, а при децата се откриват най-често срещаните хемолитични стрептококи и пневмококи.
Вторичният перитонит се дължи на източник на интраперитонеално замърсяване. Повечето (80%) се появяват при перфорации на кавитарните органи или в резултат на възпалителни заболявания на други интраперитонеални органи, а малка част (20%) се появяват като следоперативно усложнение.
Причини за вторичен перитонит:
- перфорация на стомаха и дванадесетопръстника
- жлъчно замърсяване на перитонеалната кухина, придружено или не от перфорация на жлъчния мехур
- перитонит от остър панкреатит
- перфорация на тънките черва, която може да бъде травматична, специфична и други по-редки причини
- апендикуларен перитонит
- перфорация на дебелото черво при възпалителни заболявания (дивертикулит, улцерозен колит) или тумори (перинеопластични нагноявания, туморни перфорации)
- перитонит с произход от пикочо-половите пътища
- следоперативният перитонит има същия механизъм на замърсяване и развитие като всеки вторичен перитонит, с изключение на механизма на перитонеално замърсяване, който може да бъде два вида: директно замърсяване по време на операция (рядко) или усложнение на храносмилателна анастомоза
- посттравматичен перитонит: затворена травма може да причини разкъсване на всеки интраперитонеален орган и проникваща коремна рана може да замърси перитонеума или чрез перфорация на орган, или чрез директно замърсяване на перитонеума.
Септичното съдържание на перитонеалното съдържание зависи от вирулентността на замърсената флора (най-вирулентната флора идва от дебелото черво), степента и продължителността на замърсяването, имунния отговор на гостоприемника и редица "адювантни" фактори.
При остър перитонит адювантни фактори, благоприятстващи сепсиса, са: жлъчка, слуз, хемоглобин и барий; а сред инхибиращите фактори са: HCl (стомашен сок).
Патофизиологичен механизъм
Местните явления се дължат на реакции, причинени от инфекция в тъканите и органите. Възпалителният процес засяга храносмилателния тракт, като действа върху чревната стена. След първата кратка фаза на хипермоторика (акцентиране на перисталтичните движения на храносмилателния тракт) се поставя пареза (парализа) с разтягане и натрупване на течност както в стената на храносмилателния тракт (оток), така и вътре в храносмилателния тракт (интралуминална), което води до намалена абсорбция.
Общият възпалителен отговор на гостоприемника се дължи на ефекта на циркулиращите продукти и клетъчния компонент. Циркулиращите продукти, участващи в общия възпалителен отговор, са: имуноглобулини, комплементна система и цитокини. Най-важните клетъчни компоненти са представени от: макрофаги, мастоцити и ендотелни клетки.
Диагностична
Диагнозата се основава на подробен клиничен преглед, подкрепен от лабораторни изследвания. В над 80% от случаите диагнозата остър дифузен перитонит трябва да бъде клинична диагноза.
Спонтанен бактериален перитонит
Ентеро-мезентериална исхемия
Вроден имунитет срещу придобит имунитет
симптоми
Диагнозата се основава на подробен клиничен преглед, подкрепен от лабораторни изследвания. В над 80% от случаите диагнозата дифузен остър перитонит трябва да бъде клинична диагноза.
Лечение
Лечението е хирургично в по-голямата част от случаите, с изключение на примитивния перитонит. В допълнение към хирургичното лечение, перитонитът изисква предоперативно медицинско лечение. Предоперативният период обаче трябва да е кратък.
Специфичните мерки за лечение са:
- хидроелектролитично ребалансиране
- кислород
- антибиотици
- поддръжка на вентилатора
- бъбречна подкрепа
- вазоактивна подкрепа
- борба с болката и треската.
Хидроелектролитичното ребалансиране е първата мярка на място. Инсталирана е инфузионна линия, върху която се прилагат големи количества кристалоидни разтвори (физиологичен разтвор, разтвор на Рингер) в бърз ритъм. Ефективността на реанимацията на водата и количеството на перфузионните течности се оценяват чрез проследяване на пулса, кръвното налягане, централното венозно налягане, белодробното капилярно налягане със сонда Swan-Ganz, почасовия пикочен поток.
Кислородната терапия се прилага на всички пациенти, за да се покрият повишените нужди от кислород. Наблюдението на ефективността на кислородната терапия се извършва клинично чрез проследяване на скоростта и ефективността на дихателните движения и наблюдение на цианоза на кожата.
Антибиотичната терапия трябва да се провежда в съответствие с микробилната чувствителност, тествана в култури. Тъй като изолацията и тестовете за чувствителност отнемат време, антибиотичната терапия първоначално се въвежда съгласно емпирично изчислени критерии.
Принципи, регулиращи започването на антибиотична терапия:
- микробите включват избора на антибиотици, към които те обикновено са чувствителни
- Избират се антибиотици, които имат най-висока проникваща и концентрационна сила в перитонеума
- трябва да се имат предвид страничните ефекти на антибиотика.
Препоръчителната антибиотична формула е цефалоспорин от трето поколение, свързан с метронидазол.
Подкрепа за вентилация е показана, когато има клинични признаци на дихателна недостатъчност и/или анализ на кръвни газове потвърждава PaCO2 над 50 mmHg и PaO2 под 55 mmHg.
Може да се наложи бъбречна подкрепа, когато проследяването на уринарния поток, отделянето на електролити с урината и серумния креатинин разкриват бъбречна недостатъчност по различни причини.
Вазоактивната опора има за цел да поддържа кръвното налягане в непълно напълнено съдово легло; след възстановяване на обема, в септичните хипердинамични състояния се използват алфадренергични лекарства, а в хиподинамичните състояния се използват особено допамин или добутамин.
Хирургичното лечение остава основният терапевтичен компонент при дифузния остър перитонит. Принципите на лечение се състоят в:
- лечение на причинната лезия
- дебридиране на всички перитонеални пространства и отделения поради коагулирания фибрин в перитонеалната кухина
- тоалетната на перитонеалната кухина, която се състои от измиване с големи обеми течност
- широк перитонеален дренаж
Лечението на причинната лезия трябва да се извършва чрез отваряне на перитонеалната кухина и след аспирация на гнойната течност, лезията, която е причинила перитонита, се подчертава и лекува. Лечението може да бъде:
- радикален (напр. апендектомия)
- палиативно (напр. запушване на перфорация на язва).
Принципите на лечение на причинните лезии са различни в зависимост от засегнатия орган, патологичната анатомия на лезията и стадия на перитонит.
Дебридирането на перитонеалната кухина понякога не е необходимо (гнойна течност заема част или цялото дъно на голямата кухина и торбичка без клоазониране), друг път отделенията, дължащи се на коагулирания фибрин, са множество и тяхното разтваряне причинява кървене от възпалената сероза. На практика дебридирането трябва да се извършва с максимално избягване на кървене.
Перитонеалната промивка е задължителна мярка при хирургично лечение на дифузен остър перитонит и включва измиване на цялата перитонеална кухина с големи количества физиологичен разтвор или разтвор на Рингер, нагрят до телесна температура. В началото се въвеждат 1-1,5 литра течност и вътрешностите се обработват внимателно, така че течността да измие всички пространства, след което се аспирира. Маневрата се повтаря, докато аспирираната течност стане почти или напълно бистра. Обикновено се изискват между 8 и 12 литра за възрастен възрастен човек. Към измиващата течност могат да се добавят антимикробни средства (антибиотици, а не антисептици).
Широкият перитонеален дренаж е последният хирургичен етап, последван от затваряне на коремната стена. Той трябва да осигури евакуацията на перитонеалните секрети в следоперативния период и възможността за екстернализиране на продуктите от възможни дехисценции или фистули.
Дренажът е снабден с дренажни тръби, поставени в анатомичните пространства на перитонеалната кухина (торбичка на Дъглас, париетоколични и понякога интерхепатофренични пространства или в далачната хижа) и в близост до лезии, които са причинили перитонит и преди това са били лекувани (субхепатални за перфорации). стомашна или дуоденална, илиачна ямка за апендикулярни перфорации).
Затварянето на коремната стена се извършва в зависимост от степента на удължаване и тежестта на перитонита. Вариантите могат да бъдат тотален план с редки конци, състоящи се от зашиване на мускулно-апоневротичната равнина и поддържане на кожата и подкожната клетъчна тъкан незашити (с изчакващи конци върху кожата, които се затягат след 4-5 дни), като се избягва всякакъв шев (лапаростомия) в тежък перитонит с поддържане на вътрешностите в коремната кухина чрез различни техники.
Тези процеси имат две основни предимства:
- осигурява по-лесно дрениране на цялата перитонеална кухина
- дават възможност за повтаряща се тоалетна в случай на перитонеални припадъци или запушване на дренажни тръби.
Неблагоприятната локална еволюция на дифузния перитонит може да бъде усложнена от абсцеси на перитонеалните пространства или третичен перитонит. Тези еволюционни форми се дължат на клоазонации и изискват същите принципи на лечение.