Дифтерийна крупа

Дифтерийният круп е заболяване на горните дихателни пътища, причинено от Corynebacterium diphtheria, Грам-положителна, факултативна анаеробна бактерия. Микроорганизмът е отговорен както за ендемични, така и за епидемични случаи и е описан за първи път през 5 век пр. Н. Е. От Хипократ. Дифтерия или дифтерия, ларингеална крупа се проявява или от инфекция на горните дихателни пътища, или от инфекция на кожата. Заразяването се случва предимно през пролетните и зимните месеци. Заразно е 2-6 седмици преди започване на лечението. Хората, най-податливи на инфекция, са тези, които са непълно имунизирани или имат ниски нива на антитоксинови антитела и които са били изложени на дифтерия, но нямат признаци или симптоми.

Бактерията е некапсулиран, неподвижен, грамположителен бацил. Патогенните щамове могат да се появят при тежки инфекции, разположени в горните дихателни пътища, локализирани кожни инфекции и по-рядко системни инфекции. Инфекцията се характеризира с фарингеална ангина, умерена температура и прилепнала мембрана на сливиците, фаринкса и/или носната кухина. По-рядко усложненията могат да включват миокардит и периферна невропатия.

Дифтерийният круп е заразна болест, която се предава чрез директен физически контакт или дишане на аерозолизиран секрет от заразени индивиди. Дифтерията е унищожена до голяма степен в индустриализираните страни чрез широкомащабни ваксинации. Ваксината срещу дифтерия-коклюш-тетанус (DPT) се препоръчва за всички деца в училищна възраст, а специална форма на ваксината е показана за възрастни, тъй като ползите от ваксината намаляват с възрастта без постоянно повторно излагане. Тази ваксина се препоръчва за хора, пътуващи до райони, където болестта не е унищожена.

Екзотоксините са свързани с локализирани системни и инвазивни форми на това заболяване, но са документирани случаи на инвазивно заболяване без отделянето на екзотоксини. Екзотоксините се кодират във вирусни бактериофаги, които се предават от бактерия на бактерия. Трите изолирани щама на бактерията включват гравис, интермедий и митис. Intermedius се счита за отговорен за системно заболяване и най-често се свързва с екзотоксини. И трите бактериални щама обаче са способни да произвеждат токсини.

Патофизиология на заболяването

Пренаселеността, лошото здраве, некачествените условия на живот, непълната имунизация и имуносупресията улесняват чувствителността към дифтерия и са рискови фактори, свързани с предаването на болестта. Човешките носители са основните резервоари за инфекция. Заразените пациенти и асимптоматичните носители могат да предадат бактерията чрез дихателни капки и назофарингеален секрет. В случай на кожно заболяване, контактът с ексудати от рани може да доведе до предаване на болестта. Имунитетът, получен чрез експозиция или ваксинация, намалява с времето, увеличавайки риска на индивида от развитие на заболяване.

Бактерията се придържа към епителните клетки на лигавицата, където екзотоксинът, освободен от ендозомите, причинява локална възпалителна реакция, последвана от разрушаване на тъканите и некроза. Токсинът се състои от два свързани протеина. Фрагмент В се свързва с рецептор на повърхността на чувствителната клетка гостоприемник и протеолитично разчупва липидния слой на мембраната, позволявайки на фрагмент А да влезе. Фрагмент А инхибира функционирането на нуклеиновата РНК, като инхибира синтеза на протеини, необходими за функционирането на клетките, последвано от клетъчна смърт. Унищожаването на местните тъкани позволява токсинът да се пренесе лимфно и хематологично в други части на тялото. Развитието на дифтериен токсин може да засегне отдалечени органи като миокарда, бъбреците и нервната система. Нетоксичните щамове са склонни да причиняват по-малко тежки инфекции, но с широкото разпространение на ваксинацията случаите на нетоксични бактерии, причиняващи инвазивни заболявания, са се увеличили.

Причини и рискови фактори

Следните фактори могат да предразположат към дифтерия:
- непълната или липсваща имунизация, особено важна при възрастни и педиатрични популации в слабо развити страни, може да предразположи към инфекция; В някои случаи имунитетът не може да предотврати инфекцията, но намалява тежестта на заболяването
- нивото на антитоксин намалява с течение на времето и имунитетът изчезва, така че възрастните хора, които не са получили бустер ваксинация, са по-склонни да заразят болестта от носители; проучванията показват, че ниво над 0,1 IU/ml осигурява имунитета на индивида
- слаб наследствен имунитет
- пътуване до епидемични региони
- фармакологична имуносупресия, заболявания като ХИВ, диабет или алкохолизъм
- нисък социално-икономически статус
- масивна миграция на населението
- лоша инфраструктура на здравната система
- пренаселеност: военни групи, сиропиталища, затвори
- домашни любимци като котки могат да действат като резервоари за човешка инфекция.

Епидемиология

От въвеждането и разпространението на ваксината през 1920 г. дихателната дифтерия е контролирана. Според СЗО епидемиите от дифтерия остават заплаха за здравето в развиващите се страни. Най-голямата епидемия от разпространението на програмите за ваксинация е през 1995 г. в Руската федерация, с бързо разпространение в балтийските държави. Общият процент на инфекции е спаднал в Европа от 2000 до 2009 г. поради повишен имунитет, получен чрез ваксинации. Съобщава се и за огнища в Африка на юг от Сахара, Франция, Индия и САЩ.

Знаци и симптоми

Дифтерийният круп е основно детска болест, засягаща популации под 12-годишна възраст. Децата стават податливи на болестта на възраст 6-12 месеца след изчезване на трансплацентарния имунитет. С разпространението на ваксинациите случаите на детски болести драстично са намалели. Напоследък обаче дифтерията е засегнала подрастващите и възрастните популации след 40-годишна възраст, главно поради непълна имунизация, включително липса на ваксинация, неефективна ваксина или неефективен отговор на ваксинацията и липса на бустер. Освен това възрастните могат да имат нетипични симптоми на заболяването, което предполага погрешна диагноза

Появата на симптомите на дифтерия следва инкубационен период от 2-5 дни. Първоначалните симптоми са общи и неспецифични, подобни на вирусна инфекция на дихателните пътища. Увреждането на дихателните пътища започва с ангина и фарингит. Развитието на коалесцираща или локализирана псевдомембрана може да възникне във всяка част на дихателните пътища. Псевдомембраната се характеризира с образуването на плътен, сив слой детрит, съставен от смес от мъртви клетки, фибрин, възпалителни клетки и организми.

Отстраняването на мембраната излага кървяща, оточна лигавица. Разпределението на мембраната варира от локалното (амигдала, фарингеалното) до широкото покритие на цялото трахеобронхиално дърво. Мембраната е силно инфекциозна, изисква се защита от лекаря срещу директен контакт или чрез капки. Комбинация от цервикална лимфаденопатия и подута лигавица правят появата на „волско гърло“ при много заразени пациенти. Най-честата причина за смъртта е запушване на дихателните пътища или задушаване след аспирация на псевдомембраната.

Кожната дифтерия е заболяване, характеризиращо се с нелечими язви, покрити със сива мембрана. Язвите често се заразяват едновременно със Staphylococcus aureus и стрептококи от група А. Тази форма на заболяването се наблюдава все по-често при алкохолици и имунокомпрометирани хора. Лезиите са заразни, а бактериите в кожните рани също причиняват фарингеални инфекции, служейки като резервоар за инфекция.

Пациентите с дифтерия могат да имат следните оплаквания:
- умерена температура и студени тръпки, общо неразположение, слабост
- фарингеални язви, дисфагия, одинофагия, главоболие
- цервикална лимфаденопатия и образуване на псевдомембрана в дихателните пътища
- серосангвинолентен или серо-гноен назален секрет, белезникава носна мембрана
- пресипналост, диспнея, задух, хрипове, кашлица.

Дифтерията може бързо да прогресира до дихателна недостатъчност поради обструкция на дихателните пътища или псевдомембранозна аспирация в трахеобронхиалното дърво. Кожната дифтерия обикновено се развива на мястото на първична травма или дерматологично заболяване. Има бавна еволюция, продължаваща от седмици до месеци. Понякога може да причини дихателна дифтерия.

Физическо изследване

Общ:
Пациентът има умерена, но токсична на вид треска, свързана с подуване на гърлото.
Фарингеална дифтерия:
Пациентите могат да получат общи симптоми: треска, халитоза, тахикардия и тревожност.
Сливици и фаринкс: фарингеален еритем и оток, дебела, сива мембрана, адхезия, която варира покрива сливиците, мекото небце, орофаринкса, носоглътката и язвеника. Опитът за премахване на псевдомембраната води до кървене на лигавицата.
врат: обширна предна и субмандибуларна цервикална лимфаденопатия, водеща до аспекта „волска шия“. Пациентът може да държи главата си удължена. Понякога може да бъде свързано с дисфония.
Респираторният дистрес се проявява като стродор, хрипове, цианоза, използване на допълнителни мускули и ретракция.

усложнения

Сърдечна токсичност: настъпва след 1-2 седмици заболяване след подобряване на фарингеалната фаза на заболяването. Той може да се прояви по следния начин:

миокардит: наблюдава се при 60% от пациентите (особено при тези, които не са имунизирани преди това) и може да се прояви с остра застойна сърдечна недостатъчност, циркулаторен колапс или по-фин с прогресивна диспнея, намалени сърдечни тонове, разширени сърдечни камери и слабост. Атриовентрикуларни блокове, промени в ST-T вълните и различни други аритмии могат да бъдат очевидни.
Може да присъства ендокардит, особено в случай на изкуствена клапа.

Неврологична токсичност:
Той е пропорционален на тежестта на фарингеалната инфекция. Повечето пациенти с тежко заболяване развиват невропатия.

Дефицитите включват следното:
- черепно-мозъчен дефицит: окуломоторна, цилиарна, лицева и фарингеална парализа или ларингеална дисфункция
- понякога може да се наблюдава чувствителна невропатия в чорапа или ръкавицата
- повечето случаи на свързана с дифтерия неврологична дисфункция се разрешават
- периферният неврит се развива след 10 дни до 3 месеца след началото на фарингеалната болест; първоначално се проявява като двигателен дефицит на проксималните мускулни групи в крайниците с дистално удължаване; има различна степен на дисфункция, варираща от намалено ROT до парализа
- Участие на други системи, дифтерия се наблюдава и в женския генитален тракт, конюнктивата или ухото
- Инвазивното заболяване може да се прояви чрез системно заболяване на органите, въпреки че е рядко
- дифтерията на кожата започва като болезнена лезия, подобна на еритематозна пустула, която се разкъсва и образува язва, покрита със сива мембрана.

смъртност:
Преди въвеждането на ваксината през 1920 г. честотата на заболяването е висока. Най-високата смъртност е 5-10%, достигайки до 20% при деца под 5 години и възрастни над 40 години. Имунизационните модели са повлияли най-много на смъртността. Смъртността не се е променила много през годините. Повечето смъртни случаи настъпват на 3-4 ден от асфиксия с фарингеални мембрани или от миокардит.

Диагностична

Лабораторни изследвания:
За да се установи диагнозата дифтерия, е жизненоважно да се изолира C. diphtheriae в хранителната среда и да се идентифицира наличието на токсин.

Бактериологично изследване:
Оцветяването по Грам показва бацили в агломерации, некапсулирани, неподвижни извити. Имунофлуоресцентното оцветяване на култура на 4 часа или оцветяването с метиленово синьо понякога може да идентифицира вида.

Бактериални култури:
Инокулацията се извършва върху Loeffler среда на назален секрет, псевдомембрана, секрети от сливиците на сливиците или някаква язва. Идентификацията се извършва чрез наблюдение на морфологията на колонията, микроскопския вид и ферментационните реакции. Всички изолирани дифтерийни бацили трябва да бъдат изследвани за производство на токсини. Фарингеалните ексудати ще бъдат получени от всички контакти на пациента.

токсигенни:
Изследването за токсичност определя наличието на токсин. Тестът Elek открива появата на имунопреципитинова лента върху филтърна хартия, импрегнирана с антитоксин и поставена върху тествана агарова култура.
Реакцията на верижна полимеризация (PCR) открива ДНК последователността, която кодира А субединицата на токсина.
След установяване на дифтеритната инфекция се свързват с Центровете за контрол и превенция на заболяванията.

Други лабораторни тестове:
- кръвната картина може да покаже умерена левкоцитоза
- анализът на урината може да покаже преходна протеинурия
- антитела срещу серумен дифтериен токсин преди приложението на антитоксин; ниските нива не могат да изключат заболяването; високите нива могат да предпазят от тежка еволюция
- серумен тропонин I корелира със тежестта на миокардита.

Образни изследвания:
Рентгенография на гръдния кош и рентгенография/КТ на меките тъкани на шията или ултразвук може да покаже подуване на предгръбначните меки тъкани, увеличен епиглотис и стесняване на субглотисната област. Ехокардиографията може да демонстрира клапна растителност.
EKC може да показва аномалии на ST-T вълни, променлив блок на клонове и аритмия.

Лечение

Пациентите трябва да бъдат транспортирани до най-близката болница, където техният дихателен патент и сърдечно-съдовата стабилност ще бъдат внимателно оценени. Лечението на дифтерия трябва да започне непосредствено преди приключване на потвърждаващите тестове поради високия потенциал за смъртност и заболеваемост. Случаите на заболявания ще бъдат изолирани, като се използват универсални и дихателни предпазни мерки, за да се ограничи броят на възможните контакти.

Ще бъдат осигурени дихателните пътища (орофарингеална интубация), за да се предотврати дихателна недостатъчност или образуване на мембрана. Сърдечната дейност се следи отблизо за ранно откриване на ритъмни аномалии. Електрически ритъм ще бъде иницииран за клинично значими нарушения на шофирането и фармакологична интервенция за аритмии или сърдечна недостатъчност. Токсичните пациенти се нуждаят от два интравенозни подхода за реанимация на сепсиса.

Ще се започне антибиотичен режим (еритромицин или пеницилин) за унищожаване на организмите, ограничавайки производството на токсини. Антибиотиците ускоряват възстановяването и предотвратяват разпространението на болестта върху други индивиди. Токсинът ще бъде неутрализиран веднага след подозрение за дифтерия. Дифтерийният антитоксин е конски хиперимунен антисерум, който неутрализира циркулиращия токсин, преди да влезе в клетките. Предотвратява прогресирането на симптомите. Дозата и начинът на приложение зависят от тежестта на заболяването.

Дифтерийният круп не дава имунитет и е необходимо започване или завършване на имунизацията с дифтериен токсоид. Назални и фарингеални ексудати ще бъдат получени от контактите на пациента, което ще им даде бустер за дифтерия в зависимост от възрастта. Ще се започне антибиотична терапия с еритромицин или пеницилин за хемопрофилактиката на пациента със съмнение за експозиция. Културите на фаринкса трябва да се повторят 2 седмици след лечението.

За лечение макролиди като еритромицин са одобрени като средство от първа линия за пациенти над 6 месеца. Макролидната терапия обаче е свързана с увеличаване на пилорната стеноза при деца под 6 месеца, особено терапията с еритромицин. Интрамускулният пеницилин се препоръчва за пациенти, които не отговарят или не понасят режим на еритромицин. Симптоматичното лечение включва антипиретици и бронходилататори. Показана е изолация на пациента.

Профилактика

4-те форми на дифтериен токсоид се използват под формата на ваксинации при деца и възрастни. Тези ваксини се комбинират с безклетъчната ваксина против коклюш и тетанус. Ваксината се прилага на 2 месеца, 4 месеца, 6 месеца, 15-18 месеца и на 4-6 години. Ваксината без коклюш се дава на деца със странични ефекти от ваксината срещу коклюш. Ваксината за юноши и възрастни се дава като бустер на всеки 10 години или когато е настъпила експозиция. Ваксината е показана и за бременни жени с бременност над 20 седмици, което позволява защитата на майката и плода през първите месеци от живота.

---