Диференциална диагноза - отговори на трансферния изпит, резидентура 1 година Семейна медицина
· Септичен артрит, особено гонококов артрит.
· Микрокристален артрит, особено подагра.
· Остра ревматична треска - моно- или ревматичен олигоартрит
· Ревматоиден артрит и синдром на Стил.
· Други серонегативни спондилоартрити като анкилозиращ спондилит и артрит-псориазис.
* Диета (щадяща с избягване на прекомерно физическо натоварване в засегнатите стави, както и при наличие на сърдечно увреждане
* Диетата ще зависи от варианта на въздействие от патогена: посттентероколитната форма - щадящ диетичен режим в очите на стомашно-чревната система; уро-генитална форма - щадящ диетичен режим в очите на лигавицата на пикочните пътища (с изключение на подправките)
* Антибактериални препарати: Антибактериалното лечение е полезно, когато инфекцията е документирана. Лечението се прилага едновременно на партньорите на двойката.
Могат да се използват следните групи препарати:
o Доксициклин - 200 mg/ден - 10-14 дни
o Кларитромицин - 1 g/ден - 10-14 дни
o Азитромицин - 500 mg - първи ден, след това 250 mg/ден - 6 дни
o Рокситромицин - 300 mg/ден - 10-14 дни
· Група флуорохинолони (да се прилага за период от 10-14 дни):
o Ломефлоксацин - 400 mg/ден
· Диклофенак (75 mg - в 1-2 дози/24 часа) или
· Мелоксикам (7,5 mg - в 1-2 дози/24 часа) или
· Декскетопрофен (25 mg - в 2-3 дози/24 часа
· Нимесулид (100 mg - в 1-2 дози/24 часа) или
· Еторикоксиб (60-120 mg/24 часа - в доза)
* Глюкокортикостероидни препарати за краткосрочно системно приложение (само в случай на системно увреждане и неуспех на НСПВС препарати):
· Преднизолон 5-15 mg/ден в зависимост от степента на експресия на възпалителния процес
· Метилпреднизолон 4-8 mg/ден в зависимост от степента на експресия на възпалителния процес
Вътреартикуларни глюкокортикостероиди (метилпреднизолон, бетаметазон).
* Лечение на ремисия: лекарства от втора линия, така наречените DMARD:
-Сулфасалазин - Терапевтично полезната доза е 2 g/24 h, с постепенно увеличаване от начална доза от 500 mg/ден, тестване на поносимост и ефикасност. В неотзивчиви случаи максимална доза от 3 g/24h до
постигане на ефекта, последвано от бавно прогресивно намаляване, с установяване на поддържаща доза, която
за устойчив контрол на болестта. Липсата на ефикасност, установена след 4-месечно лечение, принуждава администрацията да спре.
-Метотрексат 7,5-12,5-15 mg/седмично, перорално или интрамускулно в комбинация, последвано от приложение - фолиева киселина (5 mg/седмица или 1 mg дневно - извън дните на приложение на деметотрексат). Показан е за неефективността на сулфасалазин при аксиални увреждания, в случай на системно участие, при бързо прогресиране на заболяването (кисти, ставни ерозии)
-Анти-TNF α (Infliximab, Adalimumab *, Etanercept *)
* Лечение на увреждане на кожата и очите (съгласувано с дерматолог и офталмолог);
* Хирургично лечение (синовектомия) - при необходимост;
4. Гута. Етиология. Клинични прояви в зависимост от стадия на заболяването. Положителна и диференциална диагноза. Complicaţiile.Tratament. предотвратяване.
Подагра: това е хронично състояние, причинено от нарушение на метаболизма на пикочната киселина, което се проявява клинично преди всичко чрез повтарящ се остър артрит и образуването на подкожни подагра възли (тофи), образувани от натрупвания на микрокристали на мононатриев урат монохидрат
1. Храна с излишни пурини (месо, включително птици, тлъсти риби, карантия).
2. Приложение на лекарства (тиазидни диуретици, цитостатици).
3. Злоупотреба с алкохол (особено - бира и сухи червени вина).
4. Патологични състояния, свързани с ацидоза или хиперкалциемия.
5. Бързата загуба на тегло води до хипоалбуминемия.
6. Дехидратация при излагане на високи температури.
7. Значителни физически претоварвания.
8. Преохлаждане на тялото.
9. Хирургия.
Клинични прояви в зависимост от стадия на заболяването:
1. При мъжете с първична хиперурикемия стойностите на урикемия започват да се увеличават в пубертета.
2. Съществува генетичен риск при жените и хиперурикемията настъпва само след менопаузата.
3. В случай на хиперурикемия, вторична за специфични ензимни дефекти, аномалията
биохимията може да бъде очевидна от раждането.
4. При повечето индивиди с реален генетичен риск обаче урикемията не се увеличава преди интервенцията
един или повече вътрешни или външни фактори на околната среда.
• Симптоми на остра подагра:
1. Продромален период (парестезии) - рядко.
2. Внезапно начало - обикновено през нощта.
3. Често с повишаване на телесната температура до 40o C.
4. Бързо инсталиране на локални възпалителни изменения в ставите - подута става с
хиперемия, лъскава, напрегната кожа с висока локална температура.
5. Болка в засегнатата става - усещане за парене, бурно, непоносимо.
6. Моноартритът е по-често срещан от олигоартрита.
7. Първоначално се засяга метатарзофалангеалът на халукса.
8. При 20-40% от пациентите - колянна става, глезенна става, лакътна става, рентгенокарпален - характер за достъп - същото.
9. Бърза регресия на артрит поради лечение с Колхицин и НСПВС.
10. В периода между достъпите - здрави хора.
1. Този период настъпва след първия и следващите остри епизоди на заболяването и се
характеризираща се с липсата на ставни симптоми.
2. Продължителността на този период е променлива (от 6 месеца до 2 години).
3. Хиперурикемия е налице в повечето случаи.
4. Уратните кристали се показват във всички синовиални течности при пациенти, които не получават хипоурикемично лечение.
• Симптоми на хронична артропатия:
1. Извършва се на фона на многократни пристъпи на подагра.
2. Интервалът между достъпите се намалява или изчезва.
3. Подкожни възли на подагра (туфи - безболезнени, плътни, овални конфигурации, ограничени от тъкани
съседни, от 1 mm до 3 cm, по-често на нивото на ушната мида).
4. Синдром на постоянна болка.
5. Функционални ограничения - флексийни договори.
6. Деформации на стъпалото - "подагрично стъпало", на ръката - "псевдоревматоидна ръка".
7. Достъп за теглене на подагра - "gutos status".
8. Бъбречно увреждане (атаки на остра пикочна тубулопатия, уролитиаза, хронична уратова нефропатия)
* I. Лабораторна диагностика:
1. Определяне на урикемия - хиперурикемия (N = ♀ - 0,18-0,38 mmol/l и ♂ - 0,27-0,48 mmol/l) и повишаване нивото на пикочната киселина в урината (при нормална диета N = 250 -750 mg/24 часа).
Остра атака: хиперемия, подуване, инфилтрация на синовиалната мембрана. В клетките - кристали на
Хроничен подагрозен артрит: пролиферация на синовиални вили, хиперваскуларизация и периваскуларност
инфилтрация на лимфоцити и плазмени клетки.
Тофус: в центъра - дистрофични и некротични изменения на тъканите + бели маси от кристали на
натриев моноурат; около тях - зони с възпалителна реакция с пролиферация на хистеоцити,
гигантски клетки и фибробласти. Тофус, заобиколен от съединителна твърда тъкан.
* II. Характерни рентгенографски аспекти при хроничен подагрозен артрит:
1. Локално ексцентрично изпъкване на меките тъкани.
2. Издути костни ерозии.
4. Надвиснал марж.
5. Вътрекостни калцификации.
7. Относително запазване на ставното пространство.
9. Рядко, осакатяващ артрит.
* III. Ултразвук на ставите
1. През първия ден от острия пристъп - признаци на остър синовит (уголемяване на ставната област, удебеляване
периартикуларни меки тъкани).
2. След 7 дни остър пристъп - в условия на пълна ремисия, ултразвукови признаци
са отслабени в сравнение с първия ден.
3. След 12 дни остра атака - гореспоменатите промени вече не се откриват.
* IV.TC– позволява да се потвърди уратичният характер на отлагането чрез оценка на плътността
изображение, което се намира в приблизително 160 единици. Тя може да бъде полезна при оценка и мониторинг
Диференциална диагноза:
4. Обостряне на остеоартрит (тези заболявания често са свързани).
1. Вторична дегенеративна артропатия (остеоартрит).
3. Асептична некроза (исхемична).
4. Дисекционна подколенна киста.
5. Парапареза чрез тофус в екстрадуралното пространство или жълти връзки.
6. Синдром на карпалния или тарзалния канал.
Подаграта се препоръчва за всички пациенти с диагноза подагра:
1. Консумирайте поне 2 литра вода на ден.
2. Алкализиране на урината с калиев цитрат (60 mEq/ден) в случай на периодично образуване на камъни.
3. Получаване на идеална телесна маса.
4. Ограничения за хранене с богати на пурини продукти (5. Артроза. Причини. Класификация. Клинична, параклинична и диференциална диагноза. Критерии за насочване към специалист и хоспитализация. Лечение и профилактика. Експертиза на работоспособността.
Артроза: (остеоартрит, остеоартрит или хипертрофичен артрит) е дегенеративно заболяване на ставния хрущял, характеризиращо се с деградация на хрущяла, свързана с хипертрофичната реакция на субхондралната кост и различни реакции на други ставни структури.
-Възрастта и генетичната предразположеност са най-важните вътрешни етиологични фактори на артрозата.
-Вторични изменения на ставния хрущял (травматични, инфекциозни, възпалителни, метаболитни, ендокринни, неврологични и др.)
1) Ръце: възли на Heberden и Bouchard, ерозивен интерфалангеален остеоартрит, мета-карпофалангеален остеоартрит на първия пръст
2) Крака: ha/lux valgiis, hatlux rigidiis, талонавикуларна артроза, пръст на крака "в чука"
4) Бедро (тазобедрен остеоартрит): места на загуба на хрущял
6) Други места: рамо, темпоро-мандибуларна става, карпо-метакарпална става
Б. Обобщено: повече от 3 от изброените определения
1) Травма (фрактури, контузии, хемартроза)
2) Инфекциозни (пиогенни микроби, бактерии Kocli)
3) Възпалителни (ревматоиден артрит)
4) Метаболитни (хемохроматоза, охроноза, подагра, хондрокалциноза)
5) Ендокринна (акромегалия, хиперпаратиреоидизъм, диабет, затлъстяване, хипотиреоидизъм)
6) Невропатични (Charcot стави)
7) Трофична (асептична остеонекроза)
8) Вродена (множествена епифизарна дисплазия, вродена дислокация на тазобедрената става)
9) Други заболявания: болест на Paget, остеопетроза, остеохондрит
Началото на заболяването настъпва бавно, пациентът не може да посочи кога се появяват първите симптоми. Независимо от местоположението на лезиите, общият клиничен синдром се състои от няколко симптома и сугестивни признаци.
Болката в ставите е основният симптом на заболяването. В началните етапи болката се появява след физическо натоварване и се облекчава от почивка. С прогресирането на заболяването употребата на ставата е ограничена, което води до значителна дисфункция на ставите. Това зависи от времето, като студеното и влажно време задълбочава болката. Тъй като хрущялът не се инервира, болката възниква в други ставни и периартикуларни структури: д-рът има a и микрофрактури на субхондралната кост, остеофити, синовит. Болката може да бъде: насочена (болка по медиалното лице на коляното при остеоартрит на тазобедрената става), компресивна (лумбална спондилартроза с компресия на гръбначния мозък или нервни корени), мускулна (мускулна контрактура). Пациентите могат да получат нощна болка.
Сковаността на ставите с продължителност 10-15 минути е почти налична след продължителна почивка.
Ограничението на пасивните и активни движения в ставата възниква поради скованост или фиброза на ставни и/или периартикуларни структури, капсула, сухожилия.
Обективно изследване показва разширена става поради синовит или пролиферативни промени в костите и хрущялите. Палпацията на ставата по време на движение подчертава ставни пукнатини. В напредналите етапи на еволюцията могат да се видят ставни деформации с функционална импотентност.
Особености на увреждане на ставите:
• Постепенна поява на болка.
• Повишена болка в ортостатична или упражняваща поза.
• Появата на болка в покой показва участието на възпалителния компонент.
• Подуване на ставата поради ставна течност или удебеляване на синовиалната мембрана.
• Сутрешната скованост продължава до 30 минути, комбинацията от възпалителния компонент води до продължителна сутрешна скованост.
• Крепитации с активни движения в ставите.
• Ограничаване на активните и пасивни движения в ставите.
• Атрофия на околоставните мускули.
• Постепенно развитие на деформация на ставите.
Основни клинични признаци:
• Артралгии с механичен характер (появяват се/се подчертават с усилие, към вечерта, подобряват се след почивка, през нощта)
• Сутрешна скованост (параклинична диагноза:
1. Рентгенографско изследване на засегнатата става
2. Изследване на синовиална течност
3. Костна сцинтиграфия и термография
4. Други параклинични изследвания (миелография, КТ, ЯМР)
Диференциална диагноза:
• За гръбначния стълб: болест на Forrestier, анкилозиращ спондилит, остеопороза, вертебрални метастази.
• За ръката: ревматоиден артрит, псориатичен артрит.
• За бедрото: асептична некроза на главата на бедрената кост.
• За коленете: травматични наранявания (разкъсване на менискус, кръстни връзки), артрит реактивен, асептична некроза на бедрените епикондили, септичен артрит, остеохондрит.
Критерии за насочване към специалист и хоспитализация на пациенти:
• Открит първичен остеоартрит или първичен адрес с клинични признаци на ОАД.
• Многократно адресиране с клинични признаци на влошаване на заболяването (остър синовит).
• Невъзможност за домашна грижа и спазване на всички медицински предписания у дома.
• В случай на резистентност към лечение, а именно болки в ставите с продължителност повече от 3 месеца, което не отстъпва на симптоматично лечение (за да се изключи появата на усложнения, напр. Асептична некроза) или нетипично развитие на заболяването за преоценка на пациента.
• Значителни съпътстващи заболявания (диабет, болест на сърдечната клапа, съществуваща патология, състояния с нарушен имунитет).
• Прогресия на увреждане на ставите чрез засягане на нови стави, неефективност на лечението с НСПВС, повтарящ се реактивен синовит.
• Интензивно и персистиращо възпалително начало, с полиартикуларна динамика за изследвания и за диагностично и терапевтично съображение.
• Оценка за предоперативна подготовка за операция на ставите
Медикаментозно лечение със симптоматични препарати:
Симптоматичните препарати включват три групи препарати:
- неопиоидни аналгетични препарати (Парацетамол, Ацетаминофен - 3-4 g/ден);
-опиоидни препарати (кодеин, трамадол).
• Противовъзпалителните лекарства се прилагат при лечение от 2-3 седмици, ако е необходимо за още по-дълъг период
Дозите на НСПВС, еквивалентни на 150 mg диклофенак са:
• Локално симптоматично лечение:
1. мехлеми/кремове/гелове с НСПВС (диклофенак, ибупрофен);
2. местни почвени приложения. 50% диметилсулфоксид - 3 ml, в 1: 3 разреждания с дестилирана вода.
• Периартикуларни или интраартикуларни глюкокортикостероиди - при наличие на болезнен синдром, който причинява НСПВС в обичайни дози или ниски опиоиди. Интраартикуларното приложение на GCS ще бъде ограничено до колянните стави. Предпочитание ще се дава на глюкокортикостероиди с удължено действие. Инжекциите ще бъдат уникални (не повече от 2-3 инжекции в една става). GCS инжекциите не са разрешени.
- Метилпреднизолон - 20-40 mg
Известно е, че следните препарати имат такива ефекти:
• Глюкозамин сулфат или хидрохлорид.
• Комбинирани препарати Глюкозамин хидрохлорид + Хондроитин сулфат.
• Производни на хиалуронова киселина * - ниско молекулно тегло (500-730 kDa) и високо молекулно тегло (6000 kDa). Интраартикуларните инжекции с производни на хиалуроновата киселина се прилагат на курсове от 3-5 инжекции седмично.
• Протеолитични ензими - табл. Wobenzym, 2 таб. 3 пъти на ден, 4-8 седмици.
Лечение без лекарства:
• Осигуряване на образователна помощ и социална подкрепа на пациента
• Използване на спомагателни устройства.
Хирургично лечение:
Хирургичното лечение при гонартроза може да варира от минимално инвазивни методи (артроскопия) до тотална ставна протеза (ендопротезиране) - най-радикалният метод за лечение днес.В допълнение се разработват нови методи за хирургично лечение. и неговите клетки), насочени повече към профилактиката на болестта, особено след травма, отколкото към нейното лечение.