Диференциална диагноза на диария; Централноевропейско списание по гастроентерология и хепатология
Клинични въпроси
DOI: 10.33570/CEUJGH.5.2.74
Диференциална диагноза на диария
Диарията е една от най-честите причини, поради които пациентите посещават своя общопрактикуващ лекар или гастроентеролога. Острата диария отшумява в рамките на 14 дни, при хронична ситуация симптомите продължават повече от 28 дни. Най-честата причина за остра диария е инфекцията (в Унгария предимно вирусна инфекция). Хроничното заболяване при млади възрастни често е функционално, докато по-висок процент на органично разстройство може да се установи при възрастни пациенти. Фонът на хроничната диария обикновено е сложен. и да бъдат класифицирани въз основа на органа на произход или патофизиологичния процес (осмотичен, секреторен, стеаторея, разстройство на подвижността, смесен), водещ до състоянието. Произходът на заболяването може да се определи според клиничната картина и някои основни изследвания в повечето случаи. Сега острите случаи се решават спонтанно в рамките на дни, намеса е необходима само в случай на тежка загуба на течности и електролити или при уязвими пациенти. В хронична ситуация може да се планира подробна диагностична работа и подходяща терапия въз основа на клиничните признаци, тежестта на симптомите, резултатите от основните тестове, наличието или отсъствието на алармени признаци и до каква степен качеството на живот се влияе от състоянието.
Една от най-честите причини пациентът да посещава общопрактикуващ лекар или гастроентеролог е диарията. Говорим за остра диария в случаи в рамките на 14 дни, хронични случаи след 28 дни. Най-честата причина за остра диария е инфекцията (предимно вирусна в Унгария), хроничната диария при по-младите възрастни е предимно от функционален произход, а при по-възрастните пациенти е все по-органична. Диарията може да бъде разделена според преобладаващия орган или патомеханизъм (осмотична, секреторна, стеаторея, възпалителна, разстройство на подвижността, смесена). Причината за хроничната диария е предимно сложна, дори и за определено заболяване. Произходът на диарийната болест може да бъде очертан в значителна част от случаите въз основа на клиничната картина, някои основни проучвания. Повечето остри диарии отшумяват спонтанно в рамките на дни и интервенция се изисква само при пациенти с по-тежки симптоми, значителна течност, загуба на електролит или други рискове. В случай на хронична диария, лекарят трябва да вземе решение за по-нататъшни подробни изследвания и лечение въз основа на клиничната картина, тежестта на симптомите, резултатите от основните изследвания, наличието или липсата на алармени симптоми и ефекта на симптомите качеството на живот на пациента.
Въведение
Диарията е често срещан, важен проблем в световен мащаб, една от най-честите причини пациентът да посещава общопрактикуващ лекар или гастроентеролог. Въпреки това, докато диарията с инфекциозен произход е един от най-сериозните проблеми на общественото здраве в развиващите се страни, изясняването и лечението на хронични случаи често е сериозно предизвикателство в развитите страни. Значителен дял от диарийните заболявания също са остри в развитите страни, повечето от които могат да бъдат лекувани в домашна среда и да се възстановят, но могат да развият по-тежки симптоми или да удължат заболяването. Значителен брой хронични случаи рано или късно изискват консултация и грижи от специалист. Разпространението на хроничната диария в западните страни се оценява на 2-5%.
Диарията се тълкува по много начини въз основа на броя, консистенцията, обема или дори спешността на изпражненията, така че винаги е важно да се изясни какво пациентът има предвид под диария.
Таблица 1: Скала на изпражненията в Бристол
Според дефиницията на СЗО диарията се определя като 3 или повече меки или воднисти изпражнения на ден. (5-7 по скалата на Бристол) (Таблица 1). Някои дефиниции също включват съдържание на вода (> 75-85% или количество (> 300-400 g)).
Класификация на диарията
Диарията може да се класифицира по много начини (Таблица 2).
Таблица 2: Класификация на диарията
Класификацията по продължителност е важна: в случаите в рамките на 14 дни говорим за остра диария, след 28 дни тя е хронична, персистираща между двете или междинна.
Острата диария не е предимно от компетентността на гастроентеролога, основните причини са инфекция (предимно вирусна в по-развитите страни), токсични ефекти, хранителни фактори и др.
Продължителност на хроничната диария> 4 седмици, дневен брой изпражнения ≥3, консистенция на Бристол 5-7.
При по-нататъшната класификация на хроничната диария в развиващите се страни най-важно е разделянето на инфекциозен и неинфекциозен произход. В по-развитите страни инфекцията е сравнително рядка сред причините за хронична диария, докато функционалната диария преобладава при по-младите пациенти и все по-голям брой случаи с органичен произход се срещат в по-възрастната възрастова група.
Можем да различим диарията според органа, който е най-ангажиран в нейната индукция (тънките черва, дебелото черво, билиопанкреаса и др.).
Гастроентерологичният подход е може би най-подходящ за класифициране по патомеханизъм, въпреки че трябва да се отбележи, че при много заболявания диарията се развива чрез различни механизми или може да се промени в хода на заболяването. Типичен пример: при улцерозен колит патомеханизмът на диарията е съвсем различен в острия, флориден стадий, различен в „изгоряло”, неактивно, значително увредено дебело черво и отново при стенотичен тумор в такова черво.
В случай на осмотична диария в стомашно-чревния тракт остават осмотично активни, неусвоими вещества, следствието е приток на течности, диария. Диарията обикновено е след хранене и преминава към глад. В случай на въглехидратна малабсорбция, рН на фекалиите е предимно ниско поради бактериалната ферментация. Такъв механизъм причинява диария поради някои неусвоени въглехидрати (сорбитол, манитол) или ензимна дисфункция, напр. дефицит на лактаза, но също и някои лаксативи (напр. магнезиев сулфат).
В случай на секреторна диария, въпреки гладуването, пациентът има по-голям обем воднисти изпражнения, като класическият случай е диария с ендокринна или жлъчна киселина, но някои неинвазивни инфекции могат да причинят подобна диария.
Стеаторея се отнася до неправилно храносмилане, малабсорбция. Табуретката има мазен вид, характерна миризма и се носи над водата. Малдигестията най-често се причинява от дисфункция на панкреаса (хроничен панкреатит, муковисцидоза), намален пул на жлъчните киселини (цироза, жлъчна обструкция, резекция на илеума). Недохранването се причинява най-често от целиакия, болест на Whipple, синдром на късото черво, бактериален свръхрастеж (SIBO), лимфен застой и хронична мезентериална исхемия.
Следоперативна диария
След трангова ваготомия (умишлено или хирургично нараняване) бързото изпразване на стомаха често води до диария. Антректомията увеличава риска, докато (проксималната) селективна ваготомия го намалява.
Синдромът на късото черво се развива след обширна резекция на тънките черва, особено ако останалото тънко черво не е здраво. Липсата на илеум е по-трудна за понасяне от организма.
Малабсорбцията на жлъчните киселини се дължи главно на обширна болест на илеума (болест на Crohn, облъчване ентерит) или хирургично отстраняване. При здрав индивид 95% от жлъчните киселини в илеума се реабсорбират. Прехвърлените в дебелото черво жлъчни киселини провокират секреция на течности. Малабсорбцията на жлъчна киселина също е вероятна на фона на диария след холецистектомия, въпреки че точният механизъм не е ясен.