Диетично лечение на чернодробна гликогеноза

ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
Диетично лечение на чернодробна гликогеноза

SANDRA BOLLHALDER *, MICHEL HOCHULI *
Болестите за съхранение на гликоген (гликогенози) са вродени нарушения при разграждането или синтеза на гликоген. Кардиналните симптоми на гликогеноза, засягащи черния дроб, са хипогликемия и хепатомегалия. Миопатия може да възникне и в зависимост от вида на ензимния дефект. Често се развиват дългосрочни усложнения. Основната терапия за метаболитния дефект е структурирана диета, която е проектирана по различен начин в зависимост от наличния ензимен дефект. Необходим е редовен прием на въглехидрати за стабилен контрол на кръвната захар и избягване на хипогликемия, при което се използват бавно смилаеми въглехидрати като сурово царевично нишесте или - особено при деца - непрекъснато сондиране с малтодекстрин. Особено при гликогеноза тип III е доказано, че диетата с високо съдържание на протеини (или с високо съдържание на протеини и мазнини) с намалено съдържание на въглехидрати може да има благоприятен ефект върху (кардио) миопатия.

Основи
Гликогенът е форма на съхранение на глюкоза в животинските клетки и се намира в големи количества в черния дроб и мускулите. Черният дроб (и в много по-малка степен бъбреците) отделя глюкоза в циркулацията между храненията, за да поддържа кръвната захар стабилна. Глюкозата може да се произвежда в черния дроб или от разграждането на гликогена (гликогенолиза), или чрез глюконеогенеза. Мускулните клетки се нуждаят от гликоген като доставчик на енергия за свиване на мускулите и не могат да отделят никаква глюкоза в кръвообращението. Гликогенозите (GSD) са вродени метаболитни нарушения с нарушено разграждане на гликоген или ненормално съхранение на гликоген поради индивидуални генетични дефекти в ензимите, които са отговорни за разграждането (или синтеза) на гликогена-
* Клиника по ендокринология, диабетология и клинично хранене, Университетска болница Цюрих.

lich са (1). Мутациите в протеините, които регулират метаболизма на гликогена, също могат да доведат до гликогеноза (напр. Дефект в гликоген фосфорилаза киназата). Гликогенозите са разделени на отделни видове (всеки обозначен с римско число), в зависимост от това кой ензим и кои органи/тъкани са засегнати. Типичните клинични прояви на чернодробната гликогеноза са хипогликемия и хепатомегалия. Симптомът на мускулната гликогеноза е миопатията. Някои видове гликогеноза се представят като смесена форма с чернодробни и мускулни симптоми (напр. GSD IIIa). В хода на много гликогенози се развиват дългосрочни усложнения, които по-късно могат да съставят основната част от заболеваемостта. Понастоящем има добри доказателства, че лошият метаболитен контрол е рисков фактор за развитието на дългосрочни усложнения. Усложненията могат

но се срещат и при добър метаболитен контрол. Механизмът и патофизиологията на развитието на тези усложнения са все още слабо разбрани. Терапията с гликогенози и регулирането на метаболизма се основават предимно на структурирана диета. Лекарствата се използват за лечение или предотвратяване на свързани проблеми и усложнения. Следващите раздели обясняват диетичните принципи за лечение на чернодробна гликогеноза. Ние се фокусираме предимно върху два вида чернодробна гликогеноза (тип I и III), които могат да се считат за прототипи на терапевтичните принципи.
Гликогеноза тип I (болест на Фон Гирке)
Гликогенозата тип I (GSD I) е автозомно-рецесивно наследствено заболяване и има честота около 1: 100 000. При това заболяване последната стъпка в производството на глюкоза е чрез гликогенолиза или глюконеогенеза-

ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА

нарушава, а именно дефосфорилирането на глюкозо-6-фосфат до глюкоза (ензим: глюкоза-6-фосфатаза). По-често срещаният подтип GSD Ia (приблизително 80% от случаите) се основава на дефект в самата глюкозо-6-фосфатаза, докато подтипът GSD Ib има дефект в глюкозо-6-фосфатния транспортер (2). Пациентите зависят от редовен прием на въглехидрати, така че да не настъпи тежка хипогликемия. Свързаните метаболитни нарушения включват хипертриглицеридемия, хиперлактатемия и хиперурикемия, в зависимост от качеството на метаболитния контрол. Допълнителна проява, специфична за GSD Ib, е неутропенията с нарушена функция на неутрофилите. Типични дългосрочни усложнения с GSD I са чернодробните аденоми (с риск от злокачествена трансформация в

хепатоцелуларен карцином и с по-големи аденоми руптура и кървене), нефропатия с (микро) албуминурия и хронична бъбречна недостатъчност, нефролитиаза, дълбока костна плътност с остеопения/остеопороза и анемия (3). Типичен е и забавеният растеж с нисък ръст и забавено начало на пубертета. Възпалителното заболяване на червата е специфично усложнение на GSD Ib, въпреки че случаи на GSD Ia рядко са докладвани. Въпреки че честотата на някои от тези дългосрочни усложнения корелира с лошия метаболитен контрол, проблеми и усложнения се появяват и при добър метаболитен контрол. Диетичната терапия е основата при лечението на пациенти с GSD I (4).

Таблица 1: Емпирични стойности за нуждите от въглехидрати

Възраст
0–12 месеца 1–6 години 6–14 години Юноши на 15 и повече години и възрастни1

Нужда от въглехидрати през деня (mg/kg телесно тегло/мин) 9,0–12,0 8,0–10,0 6,0–8,0
5,0-7,0

Непрекъснато сондиране през нощта (mg/kg телесно тегло/мин) 6,0–10,0 4,0–8,0 3,0–8,0
3.0-4.0

Царевично нишесте през нощта (g/kg телесно тегло) 2
1,0-2,5

Хранителна терапия
Редовен прием на въглехидрати Основната мярка е редовният прием на изчислени количества въглехидрати както през деня, така и през нощта (4). Необходимото количество въглехидрати и продължителността на интервалите за хранене са индивидуални и зависят преди всичко от степента на ензимния дефект и от възрастта (изискването за килограм телесно тегло намалява с възрастта и толерантността на гладно се увеличава). През деня децата обикновено трябва да получават въглехидрати на всеки 2 до 3 часа, а възрастните на всеки 3 до 4 часа. Въглехидратите се доставят през нощта или перорално с неварено царевично нишесте (Maizena®) или продукт от царевично нишесте, богат на амилопектин (Glycosade®), или - особено при деца - чрез непрекъснато сондиране (назогастрална или ПЕГ тръба) с малтодекстрин (5). Риск при непрекъснато нощно сондиране е появата на тежка хипогликемия, ако приложението бъде прекъснато. Поради недостатъчната амилаза на панкреаса през първите няколко месеца от живота, царевичното нишесте се използва най-рано от 6 до 12 месеца, според инструкциите на производителя, Glycosade® е подходящ само от 2-годишна възраст.

1 Опитът показва, че нуждата за възрастни често е по-ниска от тази 2 За малки деца дозирайте на всеки 3 до 4 часа, за по-големи деца и юноши на всеки 4 до 5 часа, за възрастни приблизително на всеки 6 часа, в зависимост от поносимостта до> 8 часа (често 1 доза преди лягане достатъчно).
(след [4, 5, 13])

Таблица 2: Изискване за въглехидрати: пример за изчисление

25-годишен пациент, тегло: нужди от въглехидрати през деня: толеранс на гладно през деня: 4,0 x 59 236 x 60 = 14 160: 1000 за 3 часа: 3 x 14,2 g

59 kg 4,0 mg/kg телесно тегло/мин. 3 часа = 236 mg/min. = 14,2 g въглехидрати/час = 42,6 g (= напр. 110 g пълнозърнест хляб)

Нужда от въглехидрати през нощта: Поносимост на гладно през нощта: 3,5 x 59 206,5 x 60 = 12 390: 1000 за 7 часа: 7 x 12,4 g

3,5 mg/kg телесно тегло/мин 7 часа = 206,5 mg/min. = 12,4 g въглехидрати/час = 86,8 g (= 100 g Maizena)

Изискване за въглехидрати Тъй като не само дефицитът, но и излишъкът от въглехидрати е неблагоприятен (напр. Наднормено тегло), нуждите от въглехидрати (т.е. количеството въглехидрати, необходими за поддържане на нормогликемия) трябва да бъдат точно определени (6). Теоретичното изчисление се основава на подходящото за възрастта чернодробно производство на глюкоза на метаболитно здрави хора (7). Препоръчителните насоки или емпиричните стойности варират в зависимост от източника (Таблица 1) и има малко доказателства за дозата царевично нишесте. Действителното изискване трябва да се тества индивидуално във всеки случай. Ако това е известно, в зависимост от поносимостта на гладно, нуждите от въглехидрати на хранене или за една нощ могат да бъдат увеличени-

ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА

може да се изчисли (Таблица 2). При енергично физическо натоварване (спорт) трябва да се приемат повече въглехидрати. Определянето или проверката на необходимото количество въглехидрати се извършва при строг контрол на кръвната захар (все по-често при непрекъснат мониторинг на глюкозата) или от пациента у дома, или по повод хоспитализация.
Ограничение на приема на фруктоза и галактоза Тъй като фруктозата и галактозата имат неблагоприятен ефект върху свързаните с тях метаболитни нарушения (лактат, триглицериди, пикочна киселина), без да повишават нивото на кръвната захар, приемът на тези два монозахарида и дизахаридите захароза и лактоза, съставени от тях, е ограничен

(Понастоящем няма консенсус относно тежестта на ограничението). Това означава, че храните, съдържащи захароза, плодове, плодови сокове и многобройни млечни продукти са неподходящи. Като бързо усвоим въглехидрат, глюкозата трябва да се използва само за коригиране и, ако е необходимо, за предотвратяване на хипогликемия. Следователно основният източник на въглехидрати са полизахаридите, в идеалния случай в бавно смилаема форма (пълнозърнести продукти, продукти от нишесте в комбинация с протеини и мазнини). В ранна детска възраст дневната диета се основава на бебешка храна без лактоза и захароза (хидролизатите се използват и при диария), която е обогатена със зърнени люспи и, ако е необходимо, малтодекстрин до необходимото количество въглехидрати

става; През нощта въглехидратното снабдяване се осъществява чрез сонда за малтодекстрин. Няма консенсус по въпроса до каква степен могат да се понасят определени количества кърма.
Прием и качество на мазнини За да се предотврати развитието на затлъстяване и обостряне на хипертриглицеридемията, което обикновено е налице, приемът на мазнини трябва да бъде ограничен с оглед на високото съдържание на въглехидрати в диетата (приблизително 60–70% енергия). Особено внимание трябва да се обърне на достатъчен запас от незаменими мастни киселини. Последните доклади показват, че с използването на средноверижни мастни киселини (MCT) нуждите от въглехидрати и общото количество консумирани калории

ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА

Потребността от въглехидрати обикновено е по-ниска при GSD III, отколкото при GSD I (1 g/kg телесно тегло царевично нишесте за 4 часа) (11). В случаите с по-голяма склонност към хипогликемия се изискват количества, подобни на тези за GSD I. Царевичното нишесте в идеалния случай трябва да се дава заедно с протеини и мазнини (напр. В мляко или кисело мляко).
Прием на протеини Чрез увеличаване на приема на протеини количеството въглехидрати, необходимо за поддържане на нормогликемия, може да бъде намалено по няколко начина (по-ниско съхранение на „ненормален“ гликоген, намалено разграждане на скелетните мускули или увеличаване на синтеза на мускулни протеини и по този начин подобрена мускулна функция, намалено увеличение на лактата ).

Препоръките за оптимално количество протеин варират между 2 g/kg телесно тегло/ден (възрастни) и 3 g/kg телесно тегло/ден (деца) (12) или 20 до 30 процента енергия (11).
Прием и качество на мазнини Като цяло се прилагат същите препоръки, свързани с възрастта, както за тези със здравословен метаболизъм. Дали увеличаването на приема на мазнини или използването на средноверижни мастни киселини (МСТ) като алтернативен източник на енергия за мускулните клетки оказва положително влияние върху хода на заболяването, все още не е ясно към този момент и изисква допълнителни изследвания.
Добавки с микроелементи, тъй като няма ограничения за отделните групи храни-

кокошка, не се изисква добавяне на микроелементи. Въпреки това се наблюдава намалена костна плътност при пациенти с GSD III, така че приемът на калций и витамин D трябва да се проверява редовно (11).
Заключение
Хранителната терапия е крайъгълният камък на лечението при GSD. Диетичната терапия е свързана не само с поддържане на нормални нива на кръвната захар, но и с възможно най-доброто определяне на свързаните с това метаболитни нарушения и намаляване на риска от дългосрочни усложнения. Като свикнете с повтарящ се начин на хранене с често редовен прием на същия вид въглехидрати, трябва да сте особено добре балансиран-

ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА

Наблюдава се здравословна диета с адекватен прием на макро и микроелементи. Постигането на тези сложни цели е много по-сложно, отколкото може да изглежда на пръв поглед. Все още има много въпроси без отговор за това как дадена терапия трябва да бъде проектирана оптимално в дългосрочен план (например форма на приложение на въглехидрати, оптимално количество или качество на протеини и мазнини, влияние на други хранителни вещества). Терапията трябва да бъде адаптирана към индивидуалните нужди и характеристики на отделния пациент и възрастта, за да се гарантира възможно най-високо качество на живот и наслада от храната въпреки хроничното заболяване, като се вземе предвид предлагането, основано на нуждите. Предпоставката за това е добра основа за доверие между пациента и специалистите по грижите, както и редовни проверки в метаболитен център.

Адрес за кореспонденция:
Д-р мед. Д-р sc. нац. Мишел Хочули
Клиника по ендокринология, диабетология и
Клинично хранене
Университетска болница Цюрих
Rämistrasse 100
8091 Цюрих
Имейл: [email protected]
Литература 1. Chen YT, Kishnani PS, Koeberl D. Болести за съхранение на гликоген. В: Онлайн метаболитните и молекулярни основи на наследствената болест. Редактирано от: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW et al. Ню Йорк, Ню Йорк: The McGraw-Hill Companies, Inc .; 2013. 2nd Chou JY, Jun HS, Mansfield BC. Болест на съхранение на гликоген тип I и дефицит на G6Pase-бета: етиология и терапия. Отзиви за природата. Ендокринология 2010; 6: 676-688. 3. Рейк JP, Visser G, Labrune P et al. Болест на съхранение на гликоген тип I: диагноза, лечение, клиничен ход и резултат. Резултати от европейското проучване за заболяване за съхранение на гликоген тип I (ESGSD I). Европейско списание по педиатрия 2002; 161 Допълнение 1: S20-34. 4. Kishnani PS, Austin SL, Abdenur JE et al. Диагностика и управление на заболяване за съхранение на гликоген тип I: практически насоки на Американския колеж по медицинска генетика и геномика. Генетика в медицината: официално списание на Американския колеж по медицинска генетика 2014; 16: e1. 5. Шах К.К., O’Dell SD. Ефект от диетичните интервенции при поддържането на нормогликемия при заболяване за съхранение на гликоген тип 1а: систематичен преглед и мета-