Диета в DMP: Какво е подходящо и полезно?
Диета в DMP: кое е подходящо и полезно?
7,6 милиона диабетици живеят в Германия. Това прави Германия една от десетте държави в света с най-висок абсолютен брой на хората със захарен диабет (1, 2). 95% от хората с диабет страдат от диабет тип 2, което е свързано със затлъстяване и липса на упражнения (3). В Германия трима души на час все още умират от диабет, 40 000 ампутации и 2000 нови случая годишно, 3000 нови слепоти и още 2300 нови случая на диализа годишно се дължат на диабет (4). От 1998 до 2011 г. броят на хората, страдащи от диабет, се е увеличил с 38% (Институт Робърт Кох).
Какво е виновно за тази епидемия от диабет?
Около 60% от германците са с наднормено тегло, около 20% са с наднормено тегло и тенденцията се увеличава (5).
В допълнение към наднорменото тегло, особено затлъстяването, липсата на физически упражнения е решаващ фактор за развитието на мускулна инсулинова резистентност. Преди това диета с високо съдържание на мазнини беше обвинявана за излишните калории и развитието на затлъстяване, но сега фокусът е все повече върху прекомерния прием на въглехидрати, който не е адаптиран към нарастващата липса на упражнения. Това се подчертава от все повече международни изследвания през последните години, които доказват ефективността на намаляването на въглехидратите (включително така наречените "сложни" въглехидрати) в замяна на висококачествен протеин (6,7).
Новите насоки за S3 „Превенция и терапия на затлъстяването“ (DAG, DGE, DGEM, DDG) отчитат тази промяна на парадигмата, като препоръчват намаляването на мазнините или въглехидратите в етап 1 на терапията и намаляването на мазнините и въглехидратите на етап 2 ще (8).
Национална здравна насока (NVL) Терапия на диабет тип 2
Настоящите Национални насоки за терапия за диабет тип 2 (9) отчитат променената ситуация с данни, тъй като целта на хранителната терапия е да се постигне желано телесно тегло или намаляване на теглото и да се избегне повторно наддаване на тегло. Изборът на диета трябва да се прави индивидуално (параграфи 5-10), тъй като няма достатъчно данни от проучването за препоръка. Това твърдение е още по-забележително, тъй като досега се препоръчва намаляване на мазнините в замяна на сложни въглехидрати, но това вече не може да се поддържа въз основа на текущата ситуация с данни. Следователно в точки 5-11 правилно се посочва, че хората с диабет тип 2 без инсулинова терапия трябва да бъдат научени как да разпознават храни, които повишават плазмената глюкоза. Това са въглехидрати с ниско съдържание на фибри, които при липса на упражнения трябва да бъдат намалени съответно.
На пациентите, „инжектиращи инсулин“, се препоръчва да използват вида и количеството въглехидрати във всяко хранене като основна стратегия за гликемичен контрол. Термини като просто и сложни въглехидрати по-добре в този контекст ниско съдържание на фибри или. въглехидрати с високо съдържание на фибри да бъдат заменени. Нишестето е най-сложният въглехидрат от всички, но се състои от комбинация от молекули глюкоза, които след това се разграждат съответно в тънките черва и водят до рязко покачване на кръвната захар. Богатите на фибри въглехидрати обаче се усвояват много по-бавно и освен по-ниско повишаване на кръвната захар („площ под кривата“), водят и до значително по-добро засищане. Освен това фибрите са от съществено значение за микробиотата на червата.
Проведени са обширни проучвания за вида на въглехидратите и гликемичния индекс, но най-голямото доказателство е намерено при намаляване на общия прием на въглехидрати под 40% от енергията. Това е най-ефективно за подобряване на гликемичния контрол при диабет тип 2 и метаболитен синдром (10). Това намаляване на въглехидратите в замяна на протеин подобрява гликемичния контрол, измерен като намалена постпрандиална хиперинсулинемия и при диабет тип 2 намалява хипергликемията и HbA1c (11).
Ето защо NVL „Терапия на диабет тип 2“ препоръчва прием на протеин от 10 до 20% от общата енергия (5-13) за диабетици, само при бъбречна недостатъчност се препоръчва предишният дневен прием на протеин от 0,8 g/kg телесно тегло (5-14).
Програма за управление на заболяванията (DMP) Диабет:
Лечение въз основа на съвременното състояние на медицинската наука?
В писмената информация и обучителни материали за лекарите по въпроса за ДМП, публикувани от здравноосигурителните дружества (12), се казва: „Основата на цялата терапевтична търговия е базирана на доказателства медицинска програмна база, разработена от професионалисти ... Тъй като медицинските знания непрекъснато се развиват, програмните основи стават редовно се проверява и актуализира, ако е необходимо. Лекарите, участващи в програмата, се задължават да действат в съответствие с тези принципи. "
В допълнение, изискванията за структурирани лечебни програми за захарен диабет тип 2 (Приложение 1, RSAV към §§ 28 б -28г): „Лечение в съответствие с текущото състояние на медицинската наука и като се вземат предвид указанията, основани на доказателства, или според най-добрите налични доказателства, както и отчитане на съответния сектор на грижите (§ 137 е, Абзац 2 Nr. 1 SGB V). "В допълнение към основната терапия се посочва, че пациентите с диабет тип 2 имат достъп до квалифицирани специфични за заболяването хранителни съвети (особено намаляване на затлъстяването) получени като част от структурирана програма за обучение и лечение. Целта на хранителната терапия, както е посочено в терапията с НВЛ за диабет тип 2, е желателно телесно тегло или намаляване на теглото, което взема предвид индивидуалните обстоятелства при избора на диета.
S3 насока "Превенция и терапия на затлъстяването"
В практическите препоръки за хранителна терапия при затлъстяване (5.20) се препоръчва поетапен подход за намаляване на теглото. В допълнение към намаляването на мазнините и/или въглехидратите се препоръчва заместване на хранене с формула, както и ограничена във времето диета с подметки с адаптирано мляко под лекарски контрол.
Насоките също така оценяват отделните, систематично оценявани програми и стигат до заключението, че конвенционалните програми могат да постигнат загуба на тегло от три до пет килограма. Единствената препоръчителна програма за заместване на хранене постига средна загуба на тегло от близо десет килограма. С нискокалорична диета с чиста формула са възможни загуби на тегло до 20 килограма.
Програмата за намаляване на теглото на амбулаторно лечение с заместване на храненето постига средно намаление на теглото от 7,7 кг с 65% намаление на телесните мазнини при диабетици тип 2 за 12 седмици. HbA1c се подобри значително от 7,3 на 6,7% с едновременно намаляване на специфичните за диабета лекарства (13).
Нови терапевтични подходи
Безалкохолният мастен черен дроб (NAFLD) все повече се насочва към фокуса на изследванията. „Не всеки затлъстял човек мутира в диабет тип 2. Затлъстяването и заседналият начин на живот създават преддиабетно хилядолетие с много метаболитни нарушения ”, но според проф. Ханс Улрих Херинг трябва да се има предвид„ че освен метаболитно доброкачествено затлъстяване има и метаболитно злокачествено затлъстяване. Този фенотип на злокачественото затлъстяване се характеризира с извънматочно натрупване на мазнини, което благоприятства предимно черния дроб ”. Проф. Херинг обобщава: „Без мастен черен дроб няма диабет тип 2“ (14).
E. L. Lim от изследователската група, ръководена от Рой Тейлър, показа през 2011 г. (15), че загуба на тегло от четири килограма в рамките на една седмица със специална диета с много ниско съдържание на калории (VLCD) намалява съдържанието на мазнини в черния дроб с 30%, а съдържанието на мазнини в панкреаса с 10%. В същото време освобождаването на глюкоза от черния дроб и произтичащата кръвна захар на гладно бяха намалени. Нарушената ранна, както и късната фаза на инсулиновата секреция на бета клетките може да бъде подобрена леко след една седмица и почти нормализирана след осем седмици. Оттогава NAFLD все повече е във фокуса на терапията за диабет тип 2. Хората с NAFLD не само имат значително по-висок риск от развитие на диабет тип 2, почти независимо от техния ИТМ, но и смъртността от сърдечно-съдови заболявания, инфекции, рак и смъртност от всички причини също са значително увеличени (16).
Засега няма ефективна медикаментозна терапия за безалкохолен мастен черен дроб. Спортните интервенции показват само незначителни ефекти. Най-ефективното е ограничено във времето (две седмици) значително енергийно ограничение (
Обобщение
Огромното увеличение на диабета тип 2, което върви паралелно с увеличаването на затлъстяването, представлява едно от големите предизвикателства на бъдещето за нашата здравна система.Оптимизираната лекарствена терапия винаги трябва да бъде придружена от намеса в начина на живот.
В допълнение към увеличаването на физическата активност, акцентът е върху намаляването на теглото. Особено при пациенти със затлъстяване, концепциите за заместване на храненето се оказаха по-добри от конвенционалните програми, особено по отношение на намаляване на теглото и подобряване на метаболизма. DMP правилно призовава за терапия „в съответствие с принципите на медицинската програма, основани на доказателства, разработени от експерти“.
По-специално, извънматочната мастна тъкан с мастни натрупвания в черния дроб (NAFLD), както и панкреасът, изглежда, са причинно свързани с развитието на диабет тип 2. Ако имате NAFLD, първо трябва да обезмаслите черния дроб с 14-дневна нискокалорична диета, за да започнете загуба на тегло. При дългосрочното хранене се препоръчва диета с ниско съдържание на въглехидрати, оптимизирана за протеини и мазнини в съответствие с модифицирана средиземноморска диета. Това намаляване на теглото и промяна в диетата трябва да бъдат придружени предимно от силови тренировки и в средносрочен план чрез тренировки за сила и издръжливост.
Списък за четене
(1) Германски доклад за здравето на диабета за 2015 г., страница 14
(2) IDF Diabetes Atlas (6-то издание) Международна диабетна федерация, Брюксел, Белгия (2013)
(3) Tamayo T, Rosenbauer J, Wild SH et al. Диабетът в Европа: актуализация. DiabetesRes Clin Pract. 2014; 103: 206-17)
(4) Danne Th, Siegel E: Национална стратегия за диабет: „Всички признаци са зелени?“. Германски доклад за здравето на диабета Diabetes 2015
(5) Mensink et al.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 786-794
(6) Larsen et al.: N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2102-13
(7) Shai et al.: N. Engl. J. Med. 2008; 359: 229-41
(8) Интердисциплинарна насока за качество S3 за „Превенция и терапия на затлъстяването“ (Версия 2.0, април 2014 г.)
(9) Национални насоки за грижи AWMF: Терапия на диабет тип 2, съкратена версия, 1-во издание ноември 2014 г., AWMF регистър: No. nvl-001g
(10) Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ: Протеин в оптимално здраве: сърдечни заболявания и диабет тип 2. Am J Clin Nutr 2008, 87: 1571S-1575S
(11) Walker-Lasker DA, Evans EM, Layman DK: Умерената въглехидратна, умерена протеинова диета за отслабване намалява риска от сърдечно-съдови заболявания в сравнение с високо въглехидратна, диета с ниско съдържание на протеини при затлъстяване: Рандомизирано клинично проучване. Nutr & Metab 2008, 5: 30-39
(12) Програма за управление на заболяванията (DMP) Общо ръководство през структурираните програми за лечение - писмена информация и учебни материали за лекари
(13) Walle H et al.: Затлъстяване и захарен диабет тип 2 - резултати от медицинско наблюдение, амбулаторна програма за намаляване на теглото при пациенти със захарен диабет тип 2. Затлъстяване 2010; 4: 149-154
(14) Проф. Ханс-Улрих Херинг, Тюбинген, AdipositasSpektrum, брой 3-2012, 8-ма година