Диета след бъбречна трансплантация

ХРАНЕНЕ ЗА БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ
Диета след бъбречна трансплантация

МАЙКЪЛ ГИРСБЕРГЕР
Както при общата популация, сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт при пациенти с трансплантирани бъбреци (1). В допълнение към лекарствената терапия за сърдечно-съдови рискови фактори като затлъстяване, захарен диабет, високо кръвно налягане и хиперлипидемия, диетата също играе централна роля. Особено внимание се обръща на факторите затлъстяване и непоносимост към глюкоза, които се появяват по-често след бъбречна трансплантация, при което е показана пряка връзка между разпространението на някои имуносупресивни лекарства (като преднизон) и тяхната доза (2). Тук е важно от медицинска страна да се разпознаят рисковите фактори и да се обсъдят промените в начина на живот с пациента в допълнение към възможните корекции на лекарствата.

Други усложнения, които диетата може да играе роля, включват електролитен дисбаланс, хиперурикемия, остеопороза и хронична недостатъчност на присадката. Хранителните заболявания представляват допълнителен аспект. Известно е, че пациентите след трансплантация на органи имат повишен риск, особено за бактериални инфекции (3), при което рискът след бъбречна трансплантация е малко по-нисък в сравнение с трансплантацията на бели дробове, сърце и черен дроб, съответстващ на по-ниската имуносупресия. И накрая, трябва да се имат предвид и страничните ефекти на лекарствата, използвани за имуносупресия и взаимодействията, свързани с храната.
Затлъстяване и инсулинова резистентност
Според Федералната статистическа служба през 2007 г. около 58% от мъжете и 35% от жените на възраст между 45 и 64 години са били с наднормено тегло или затлъстяване в Швейцария. По този начин голяма част от пациентите са-

вече са били с наднормено тегло преди бъбречна трансплантация. След бъбречна трансплантация често се наблюдава прекомерно наддаване на тегло. Средното наддаване на тегло след трансплантация е 10 процента през първата година (4). Индексът на телесна маса (ИТМ) над 30 kg/m2 е вторият най-силен рисков фактор за развитие на захарен диабет след трансплантация (най-силен рисков фактор: възраст над 60 години) (5). Изследванията на наднорменото тегло и затлъстяването преди трансплантация по отношение на трансплантацията и оцеляването на пациентите показват различни резултати. Някои проучвания стигат до заключението, че при пациенти със затлъстяване се увеличава трансплантационната недостатъчност (6–8) или дългосрочната смъртност на пациентите (8–10), докато други проучвания не са в състояние да докажат такава разлика (11, 12). Има обаче доказателства, че забавената функция на присадката се среща по-често при пациенти със затлъстяване, отколкото при контролна група с нормално тегло (6, 8, 11, 12). Освен това усложненията от рани са-

Катионите в следоперативния курс са по-чести при пациенти със затлъстела трансплантация (6, 10–12). Друг проблем е по-честата поява на захарен диабет след трансплантация при пациенти с наднормено тегло преди трансплантацията (6, 10, 12). В обобщение обаче, дългосрочните ефекти върху оцеляването на пациентите и трансплантацията при пациенти със затлъстяване не са достатъчно тежки, за да се предотврати трансплантация. Има обаче повишена следоперативна заболеваемост, така че пациентите трябва да бъдат посъветвани да намалят теглото си преди трансплантацията. Въпреки това възможните последици от такава загуба на тегло все още не са изследвани в контролирани проучвания. Интересното е, че наскоро беше показано, че пациентите с наднормено тегло получават бъбречна трансплантация по-рядко от сравними пациенти с нормално тегло, въпреки че има разлики между жените и мъжете в степента на наблюдаваното затлъстяване. Такава е и вероятността-

ХРАНЕНЕ ЗА БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ

Таблица: Патомеханизми на диабетогенните лекарства (29)

Имуносупресори кортикостероиди
Циклоспорин Сиролимус Такролимус

Патогенеза • намалена периферна инсулинова чувствителност • инхибира производството и секрецията на инсулин • повишена глюконеогенеза • намалена секреция на инсулин • намалена продукция на инсулин • повишена периферна инсулинова резистентност • намалена секреция на инсулин към гликоза • намалена секреция на инсулин • намалена продукция на инсулин

Коментар • Зависи от дозата • Потенциално намален риск от NODAT без приложение на кортикостероиди
• Доза зависима
• Повишен диабетогенен в комбинация с инхибитори на калциневрин. • Зависи от дозата

Етническа принадлежност Възраст Фамилна тежест труп дарение HLA несъответствие

Корекция на имуносупресията: • кортикостероиди • такролимус • циклоспорин
Затлъстяване

Фигура: Рискови фактори за NODAT (29).

Изследването показа, че средната дългосрочна преживяемост след NODAT намалява значително до 8,1 в сравнение с 11,0 години (15). Друго проучване установи, че 5 години след трансплантацията 83% от пациентите с NODAT са все още живи, в сравнение с 93% от недиабетните (14). Преживяемостта при трансплантация също намалява, въпреки че тази разлика изглежда съвпада с намалената преживяемост на пациентите. Друго следствие са повишените инфекции и сепсис. Тук има доказателства, че хипергликемията променя имунния отговор (16, 17). Инфекциите на пикочните пътища и пневмонията са в центъра на инфекцията. Други усложнения, свързани със захарен диабет, като Ke-

Тоацидоза и хиперосмоларност, както и офталмологични проблеми като ретинопатия, невропатия и тежка хипогликемия се срещат както при NODAT, така и при нетрансплантирани диабетици (18). За диагнозата NODAT се прилагат същите насоки, както при пациентите, които не са трансплантирани. Важно е измерването на HbA1c да се извърши най-рано 3 месеца след трансплантацията, тъй като съществува риск от фалшиво отрицателен резултат, ако бъде определен по-рано. Препоръчва се стойността на глюкозата на гладно да се определя веднъж седмично през първите 4 седмици след трансплантацията, независимо от рисковите фактори. Дори и с

ХРАНЕНЕ ЗА БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ

6. Holley JL, Shapiro R, Lopatin WB, et al. Затлъстяването като рисков фактор след трупна бъбречна трансплантация. Трансплантация 1990; 49: 387-389. 7. Bumgartner GL, Henry ML, Elkhammas E, et al. Затлъстяването като рисков фактор след комбинирана трансплантация на панкреас/бъбрек. Трансплантация 1995; 60: 1426-1430. 8. Meier-Kriesche HU, Vaghela M, Thambuganipalle R, et al. Ефектът на индекса на телесна маса върху дългосрочната преживяемост на бъбречния алографт. Трансплантация 1999; 68: 1426-1430. 9. Modlin CS, Flechner SM, Goormastic M, et al. Трябва ли пациентите със затлъстяване да отслабнат, преди да получат бъбречна трансплантация? Трансплантация. 1997; 64: 599-604. 10. Gill IS, Hodge EE, Novick AC, et al. Влияние на затлъстяването върху бъбречната трансплантация. Transplant Proc 1993; 25: 1047-1048.

11. Pirsch JD, Crossbow MJ, Knechtle SJ, et al. Затлъстяването като рисков фактор след бъбречна трансплантация. Трансплантация 1995; 59: 631-647. 12. Чернови HH, Anjum MR, Wynn JJ, et al. Влиянието на предтрансплантационното затлъстяване върху резултатите от бъбречната трансплантация. 13. Джон С. Гил, Елизабет Хендрен, Джианху Донг, Олвин Джонстън, Джагбир Гил. Диференциална връзка на индекса на телесна маса с достъп до бъбречна трансплантация при мъже и жени. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 951-959. 14. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Захарен диабет след бъбречна трансплантация в САЩ, Am J Transplant. 2003; 3 (2): 178. 15. Jindal RM, Hjelmesaeth J. Въздействие и управление на посттрансплантационния захарен диабет, трансплантация. 2000; 70 (11 Suppl): SS58.