Диагностика на синдрома на Кушинг - Swiss Medical Journal

обобщение

Синдромът на Кушинг се характеризира с излишък на глюкокортикоиди с неговите прояви в множество тъкани, както и с предразположение към инфекции и сърдечно-съдови и метаболитни усложнения. Поради тази рядкост е от съществено значение да не се пропуска тази диагноза, която понякога остава особено трудно предизвикателство в ендокринологията. В тази статия ще се опитаме да предоставим практическа нагласа за скрининг и диагностика на това заболяване, като обсъдим полезността и ограниченията на различните тестове.

Въведение

Синдромът на Кушинг (CS) е съвкупност от симптоми и признаци в резултат на продължително и неподходящо излагане на тъканите на излишни глюкокортикоиди.

Свързва се със смъртност четири пъти по-висока от нормалната популация (на същата възраст и пол), главно поради сърдечно-съдови усложнения (артериална хипертония и тромбоемболични събития) и податливост към бактериални инфекции. Тъй като почти всички физически и психически ефекти на CS са обратими при лечението, ранното диагностициране и лечение е от съществено значение. 1

Диагностичният подход се състои от три последователни етапа: 1) скрининг при пациенти със симптоми или признаци на хиперкортицизъм, 2) биохимично потвърждение на диагнозата SC и 3) изследване на нейната етиология, което може да бъде независимо от „ACTH (надбъбречна автономия) ), или ACTH-зависим (например, аденом на хипофизата = болест на Кушинг), който представлява 85% от случаите на SC (Таблица 1).

диагностика

Прожекция

Скринингът за CS първоначално е труден поради няколко причини:

I CS е рядък (разпространение на 10/1 000 000 души).

I За да се доближат до 100% чувствителност, много от тестовете, използвани за скрининг, имат относително ниска специфичност, около 80-90%, което води до фалшиво положителен процент от 10-20%. Проблемът с скрининга за много рядко заболяване с несъвършен тест за специфичност се илюстрира с примера на спирачния тест с дексаметазон 1 mg (чувствителност 100% и специфичност 80%): ако се тестват 1 000 000 души от неселектирана популация, 200 008 няма да имат инхибиране на дексаметазон (10 пациенти с SC и 20% фалшиви положителни резултати сред останалите 999 990 души). Следователно само един на 20 000 души с положителен тест за спирачка ще има SC. Този пример демонстрира, че е необходимо по клинични причини да се избере популация с априорно увеличена вероятност за SC преди извършване на скринингов тест. 2

I Други физиологични или патологични състояния могат да доведат до хиперкортицизъм, който понякога е трудно да се разграничи клинично и биохимично от CS (Таблица 2). Например една четвърт от хоспитализираните пациенти и една трета от постоперативните пациенти имат ненормални резултати от теста за CS. Пациентите с хронична депресия или алкохолизъм могат да се проявят със симптоми и клинични признаци, съответстващи на SC, тъй като техният синтез на хипоталамусен кортикотропин освобождаващ хормон (CRH) се увеличава, което води до повишаване на ACTH и кортизол (псевдо-синдром. Cushing). 3 Поради това скрининговите тестове трябва да се извършват само след период на въздържане от алкохол от един до два месеца.

Кой да екранизира ?

Пациенти с клинично подозрение

Преди всяко разследване трябва да се изключи екзогенен прием на глюкокортикоиди (орален, локален, инжектиран и т.н.) или медроксипрогестерон ацетат (Mégestat ®; прогестаген глюкокортикоидна активност).

Въпреки че SC е рядък, много от неговите симптоми и признаци са много чести и следователно неспецифични (високо кръвно налягане, затлъстяване, диабет, менструални нарушения) (Таблица 3). Въпреки това, някои признаци, особено ако са се появили наскоро, увеличават подозрението за SC: тънки и крехки кожни покриви (спонтанни натъртвания), запълване на надключични кухини, опортюнистични или гъбични инфекции (tinea versicolor, питириаза), затлъстяване на багажника с лунни фации, проксимални мускулна слабост или необяснима остеопороза. 2,4 Промяната в кинетиката на наддаване на тегло през последните няколко месеца или години също предполага възможна вторична причина за затлъстяването. Старите снимки могат да бъдат полезни за обективиране на прогресията на признаците на хиперкортицизъм.

И накрая, бързото развитие на кожни симптоми със стабилно или дори намалено тегло сочи към рядката диагноза карцином на надбъбречната жлеза (понякога свързана с признаци на вирилизация, акне и хирзутизъм) или извънматочен тумор, секретиращ ACTH (и/или CRH), с в последния случай хиперпигментация и понякога тежка хипокалиемия.

Пациенти с надбъбречна инциденталома

След широкото използване на абдоминален ултразвук, CT и MRI, все повече инциденталоми на надбъбречните жлези се откриват случайно (разпространение от 1 до 3% сред населението). Повечето са нефункциониращи аденоми, но 5-19% произвеждат кортизол автономно, определено като липса на спиране при 1 mg дексаметазон. Тези пациенти нямат симптоми или признаци на хиперкортицизъм и имат нормална кортизолурия, като по този начин определят субекта на субклинична CS, чиято клинична значимост остава противоречива. 5,6 Тези пациенти биха имали високо разпространение на диабет тип 2, артериална хипертония и дифузно затлъстяване, често подобрено след едностранна адреналектомия. 7 Спонтанният ход на субклиничните SC е неизвестен, но рядкостта на откровения SC предполага, че по-голямата част от субклиничните SC не напредват. Това се илюстрира от ниското разпространение на откровен SC, дължащо се на аденом на надбъбречната жлеза (1,5/1 000 000), което контрастира с предполагаемото високо разпространение на субклинична SC (