Диагностика на полицитемия вера; Прогноза при PV MLL

Непрекъснатите изследвания и целенасочените изследвания на кръв и костен мозък водят до различни диагностични препоръки за пациенти с полицитемия вера (PV).

Диагностична препоръка

Полицитемия вера - определение и характеристики

Полицитемия вера (PV) е една от миелопролиферативните, BCR-ABL1-отрицателни новообразувания. Въпреки че обикновено има хиперплазия и на трите клетъчни реда (левкоцити, еритроцити и тромбоцити; известна като панмиелоза), полицитемия вера се характеризира предимно с доминираща пролиферация на еритроцитите, поради което вторичната еритроцитоза винаги трябва да бъде изключена от диференциална диагноза. Вторичните еритроцитози включват предимно реактивни полиглобулии, причинени от стрес, тютюнопушене, сърдечни причини и инфекции. PV вариантът само с възпроизвеждането на червените кръвни редове се нарича полицитемия вера рубра, но се среща много рядко. Освен това е описана „маскирана“ форма на полицитемия вера, която има по-ниски стойности на хемоглобина и хематокрита от формата, първоначално дефинирана в СЗО 2008 (Barbui et al. 2014).

Полицитемията клинично се разделя на две фази: Хронична фаза (предполицитемична и полицитемична фаза), която се характеризира със свръхпроизводство на еритроцити и свързаните с това повишени стойности на хемоглобина и хематокрита. Следва така наречената късна фаза, при която има преход от болестта към вторична миелофиброза (пост-PV миелофиброза). След средно време на наблюдение от 10 години, процентът на пост-PV-MF е около 15%, след 20 години е 50%. Това е свързано с цитопения, екстрамедуларно образуване на кръв в далака, черния дроб и други органи, както и с последователна спленомегалия. При малка част от пациентите (4%) може да има преход към ускорение, известно още като взривна фаза (скорост на взрива 10-19%) или бластна криза (степен на взрив> 20%) (Alvarez-Larrán et al. 2009, Passamonti и др. 2010, Tefferi и сътр. 2013).

Годишната честота на полицитемия вера е 0,01–2,8/100 000 жители в Европа и Северна Америка и се среща предимно в средната възраст от 60-65 години (Swerdlow et al. 2017).

Класификация на полицитемия вера

Според класификацията на СЗО 2017 полицитемия вера е една от така наречените BCR-ABL1-отрицателни новообразувания. Клиничната диференциация в рамките на миелопролиферативните неоплазии се извършва, наред с други неща, чрез откриване на клонална еритроцитоза (вж. Също критерии за диагностика на полицитемия вера). Разделянето на подгрупи не е направено в рамките на класификацията на СЗО. В сегашната версия на СЗО граничните стойности на хемоглобина и хематокрита са коригирани, така че случаите с така наречената „маскирана” форма също могат да бъдат диагностицирани на ранен етап. Трябва обаче да се отбележи, че понастоящем няма специфични маркери на болестта, нито молекулярни, нито други, които ясно да диагностицират полицитемия вера, поради което диагнозата винаги трябва да се поставя въз основа на комбинация от клинични и хистологични находки на костния мозък.

Класификация на СЗО на Polycythemia vera 2017

Миелопролиферативни новообразувания (MPN)

Полицитемия вера (PV):

Хронична фаза (пред-полицитемична и полицитемична фаза)
Късна фаза (след PV миелофиброза)

Критерии за диагностика на полицитемия вера

Основни критерии

Повишена концентрация на хемоглобин (♂:> 16,5 g/dL, ♀:> 16g/dL) или повишен хематокрит (♂:> 49%, ♀:> 48%) *, **
Трилинейна миелопролиферация с плеоморфна мегакариопоеза
Откриване на мутация в гена JAK2 (V617F или екзон 12)

Вторични критерии

Диагнозата полицитемия вера изисква или трите основни критерия, или първите два основни критерия и вторичния критерий.

* В случаи с персистираща еритроцитоза (♂: хемоглобин> 16,5 g/dL или хематокрит> 55,5%, ♀: хемоглобин> 16,5 g/dL или хематокрит> 49,5%), може да се откаже биопсия на костен мозък ако е открита мутация на JAK2 (основен критерий 3) и нивото на еритропоетин (вторичен критерий) е намалено.

** Определянето на масата на еритроцитите с 51 Cr-маркирани еритроцити позволява разграничаването между истинските полиглобули и псевдополиглобулите. Този метод не е част от рутината в Германия. Специфичните за пола прагови стойности за хемоглобина, определени в критериите на СЗО, са установени само в ограничена степен в Германия. Повишеният хематокрит се използва относително широко при мъже и жени.

Факти

от пациентите с PV имат мутация JAK2 V617F и приблизително 3% имат мутация JAK2 exon12
(Ръководство на Onkopedia PMF).

Диагностика на полицитемия вера

Цитоморфологичната оценка на MPN включва клетъчността като цяло, както и в отделните хемопоетични серии. Също така е важно да се определи делът на взривовете, за да се разграничи ускорението (дял на взривовете 10-19%) или взривната криза (дял на взривовете> 20%).

Характерните промени в полицитемия вера включват:

Ясна хиперклетъчност
Гранулопоезата се увеличава, но не се измества наляво
Повишена еритропоеза се измества вляво
Мегакариоцитите присъстват най-вече и в хлабави клъстери, а ядрата са предимно хиперлобулирани
Намалено съхранение на желязо в KM

FISH се използва главно в допълнение към цитогенетиката, за да може да се направи количествено изявление за размера на клонинга и да се получи маркер, подходящ за курса. Този метод обаче може да се използва специално за определени въпроси, като изключване на BCR-ABL1 пренареждане в рамките на миелопролиферативната неоплазия и следователно не може да замени класическия хромозомен анализ. Откриване на цитогенетичните промени, типични за полицитемия вера, може да се извърши както върху цитонамазки от кръв, така и от костен мозък.

Мутации на JAK2 V617F в полицитемия вера
Таблица 1: Честота на различни мутации в полицитемия вера (Tefferi et al. (1) 2018)

Точната патогенеза на PV все още не е изяснена напълно, но мутациите в определени гени на хематопоетични стволови клетки и произтичащата от тях клонална хемопоеза изглежда играят роля. Мутация в екзон 14 на гена на Janus киназа-2 (JAK2) може да бъде открита при 96% от пациентите с PV, който е член на семейството на тирозин киназата и участва в трансдукцията на сигнал за еритропоетин, тромбопоетин и G- Включен е CSF. Тази мутация води до трайно активиране на JAK2 киназата, което е свързано с прекомерно клетъчно образуване. Ако това не може да бъде открито, може да има мутация в екзон 12 на гена JAK2 (вж. Таблица 1). Въпреки че мутацията JAK2 се открива при голяма част от пациентите с PV, тя не е специфична за PV и може да се намери и в други MPN и в малка част (

Прогноза на полицитемия вера и стратификация на риска

Прогнозата варира значително при пациенти с полицитемия вера, поради което рисковите фактори, които влияят върху продължителността на оцеляването, се оценяват до голяма степен индивидуално за всеки пациент. Нелекуваните пациенти с полицитемия вера имат изключително съкратена продължителност на живота (1,5 години) в сравнение с тази на лекуваните пациенти (средна преживяемост между 14 и 19 години) (Tefferi et al. 2019). Артериалната или венозната тромбоемболия е най-честата причина за заболеваемост и смърт (40% при лекувани пациенти и 60% при нелекувани), последвани от усложненията на прогресията по смисъла на вторична миелофиброза или развитието на бластна криза (Gruppo italiano 1995, Chiewitz et al. 1962).

В по-нови проучвания са правени опити за установяване на различни прогностични резултати за оцеляване въз основа на ретроспективни анализи, но няма наистина еднаква картина, поради което стратификацията на решението за лечение продължава да се основава на риска от тромбоза и прогностичните модели са разработени предимно въз основа на клинични данни (Bonicelli et al. 2013, Tefferi et al. 2013, Vannucchi et al. 2018 (вж. таблица 2)). Често се прави разлика между висок и нисък риск от тромбоза. Потвърдените рискови фактори за тромбоемболия са: по-възрастна възраст (≥60 години) и съществуваща артериална или венозна тромбоза. Потвърдените рискови фактори за левкемична трансформация са: Също така напреднала възраст (≥60 години), левкоцитоза и анормален кариотип.

Таблица 2: Стратификация на риска при пациенти с полицитемия вера (Vannucchi et al. 2018)

Използвайте за коригиран риск

Ниско (нито едно)

KV, сърдечно-съдови * Сърдечно-съдови рискови фактори: хипертония, диабет и тютюнопушене.

Tefferi et al. също са разработили прогностичен тристепенен модел, използващ параметрите брой на белите кръвни клетки, възраст, венозна тромбоза, левкоеритробластични кръвни мазки, тромбоцитоза и сърбеж Пациентите с повишен брой на белите кръвни клетки, венозна тромбоза и левкоеритробластични кръвни цитонамазки имат отрицателна прогноза, независимо от възрастта, докато тромбоцитозата и сърбежът са свързани с по-добра преживяемост. Точките също се назначават в системата, разделяйки пациента на групите с нисък (0 точки), междинен (1 или 2 точки) или висок риск (≥ 3 точки). Тези точки се присъждат, както следва: възраст ≥67 години (5 точки), възраст 57-66 години (2 точки), брой на белите кръвни клетки ≥ 15 x 10 9/l (1 точка) и венозна тромбоза (1 точка) (Tefferi et al. 2013).

Тъй като пациентите са изложени основно на риск от прогресиране на болестта в посока на вторична миелофиброза (SMF), групата около Passamonti разработи "Myelofibrosis Secondary to PV and ET-Prognostic Model (MYSEC-PM)", който включва четирима пациенти Рискови категории по отношение на общия процент на оцеляване: нисък (a

Хемоглобин 9/l

Циркулиращи взривове ≥3%

свързани с възрастта рискови точки. Те са изброени за сравнение (на година) с другите фактори; На годишна възраст се присъждат 0,15 точки.

Цитогенетични прогностични фактори при полицитемия вера

Последните проучвания показват, че пациентите с анормален кариотип имат значително по-лош ход от пациентите с нормален кариотип. В същото време беше показано, че по време на нарастващ стадий на заболяването, т.е. трансформация във вторична миелофиброза или в ускорена фаза или бластна криза, бяха наблюдавани по-сложни аберантни кариотипи (Tang et al. 2017, Tefferi et al. 2013). Въз основа на тези по-нови открития, цитогенетичното изследване се препоръчва все повече в специализираните кръгове и насоки при първоначалната диагноза и по време на курса (Swerdlow et al. 2017).

Таблица 4: Цитогенетични аберации по време на първоначалната диагноза (първа оценка на контрастното вещество) (Tang et al. 2017)

Полицитемична фаза (n = 271)

Нормален кариотип

Аберрантер Кариотип

Единични отклонения

Две аберации

AP/BP: ускорена/взривна фаза; MF след PV: пост-полицитемична миелофиброза.

Молекулярно-генетични прогностични фактори при полицитемия вера

Досега не е въведена обща система за точкуване за полицитемия вера, като MIPSS70 + за първична миелофиброза, включително клинични, цитогенетични и молекулярно-генетични прогностични фактори (Tefferi et al. (2) 2018).

Мутация на JAK2 се открива при 96% от пациентите с PV, които постигат голям пробив в диагностиката на PV, но първоначално не са от голямо прогностично значение. В по-скорошно проучване обаче Passamonti et al. показват, че натоварването с алел JAK2 V617F от над 50% изглежда е свързано с фиброзна трансформация (Passamonti et al. 2010). В друго проучване на Ortmann et al. се оказа, че редът, в който се придобиват две различни мутации, оказва значително влияние върху клиничния ход на пациентите. В този случай бяха изследвани мутации JAK2 V617F и TET2: пациентите с първоначална мутация JAK2 показаха по-голям риск от тромбоза, докато пациентите с първоначална мутация TET2 представиха по-бездеен ход (Ortmann et al. 2015).

Таблица 5: Мутации "без шофьор" и тяхното прогностично значение (Senin et al. 2017)

по-голям шанс за развитие на цитопения

По-голяма вероятност за придобиване на мутация в курса

Като цяло, голям брой мутации при първоначална диагноза

Значително по-кратко оцеляване

По-голяма вероятност за MF трансформация (мутация при първоначална диагноза)

Високо натоварване с алел JAK2 V617F

По-голяма вероятност за трансформация на AML (мутация при първоначална диагноза)