Диагностика на гестационен диабет Същността на въпроса е кръвната проба
Kleinwechselter, Helmut; Хайнеман, Луц; Фрекман, Гуидо
В случай на концентрации на глюкоза, близки до граничните, грешките в преаналитичната обработка на пробата могат да окажат влияние върху диагнозата и по този начин да повлияят на здравето на майката и детето.
Гестационният захарен диабет (GDM) е нарушение на глюкозния толеранс, което се появява за първи път по време на бременност и е едно от най-честите заболявания през този период (1). За да се избегнат негативни последици за майката и детето, е важно GDM да се диагностицира възможно най-рано. Поради това Германското общество за диабет (DDG) и Германското дружество за гинекология и акушерство (DGGG) препоръчват в съвместните си насоки да се изследват всички бременни жени за наличие на GDM (2).
Диагнозата се основава на резултатите от орален тест за толерантност към глюкоза (oGTT), който обикновено се извършва амбулаторно в лекарски кабинет (Фигура 1). Измерването на HbA 1c не е подходящо и следователно не е разрешено .
Съществува международна препоръка за консенсус (4) за прилагането на oGTT, към която се позовава и гореспоменатата насока. Тези изисквания обаче не винаги се прилагат адекватно. В допълнение, правилното прилагане на oGTT в никакъв случай не е тривиално и представлява критична точка за надеждна диагноза.
Фалшиво ниски резултати от измервания с недостатъчно инхибиране на гликолизата
Един аспект е от съществено значение за надеждната диагноза: използването на подходящи епруветки за вземане на кръв за вземане на проби и подготовка за измерване на глюкоза във венозна плазма. Ако се използват епруветки, които не осигуряват адекватно инхибиране на гликолизата, това може да доведе до резултати от измервания, които са под действителната концентрация на глюкоза in vivo. Такива фалшиво ниски резултати от измерванията не трябва да се използват за диагностика, ако са под граничните стойности.
Този проблем засяга и диагностиката на всички други форми на захарен диабет, при условие че за това се използват измервания на глюкозата във венозната плазма.
За адекватна диагноза GDM трябва да бъдат изпълнени важни изисквания:
- OGTT трябва да се извърши между 24-та и 28-та седмица на бременността при стандартизирани условия (2).
- През дните преди теста бременната жена трябва да поддържа хранителните си навици и навици за пиене.
- Важно е да се поддържа период на отрезвяване най-малко осем часа преди теста.
- По време на целия тест бременната жена трябва да седи и да не се движи ненужно.
- Сутрин между шест и девет часа бременната жена в кабинета изпива 75 г безводна глюкоза, разтворена в 300 мл вода; или подходящо предварително сглобен разтвор на глюкоза.
- Вземат се проби от венозна кръв непосредствено преди теста и един и два часа след това.
- Измерването на глюкозата се извършва или в лекарския кабинет със система за изследване на точката на грижа (трябва да бъде изрично предоставена от производителя за диагностика на GDM) или по-късно в централна лаборатория.
- Ако концентрацията на глюкоза в пробата от венозна цяла кръв се определи в практиката непосредствено след събирането, гликолизата (виж по-долу) може да бъде пренебрегната поради краткото време между вземането на кръвта и измерването.
Избягването на грешки при подготовката на пробите е от съществено значение
Ако поне една от трите измерени стойности на глюкоза надвишава определените гранични стойности (Фигура 1), това дава право на пациента да диагностицира GDM. Граничните стойности са определени в международен консенсус и са базирани на резултатите от голямо клинично проучване (3, 4, 6).
С оглед на значението на фалшиво-отрицателната или фалшиво-положителната диагноза за бременни жени и потенциалната честота на такава диагноза (около 650 000 бременности годишно), възможните източници на грешки трябва да бъдат изключени до голяма степен. Фокусът тук е върху избягването на аналитични грешки при подготовката на пробите (7).
По отношение на измерените стойности на глюкозата трябва да е ясно, че граничните стойности се отнасят до венозните плазмени стойности. Ако измервателното устройство все още показва стойности на пълна кръв, те трябва да бъдат преобразувани в еквивалентни плазмени стойности съгласно консенсусната препоръка (DDG и DGKL) (коефициент на преобразуване 1.11) (8, 9).
Не се разрешава използването на капилярни кръвни проби.
Не трябва да се използват измервателни устройства, които са предназначени за наблюдение от пациента на хода на диабета.
С оглед на високите изисквания в диагностиката на GDM, могат да се използват само системи, чието качество на измерване и осигуряване на качеството отговарят на изискванията на насоките на Германската медицинска асоциация (RiliBДK) (5).
Поради високите изисквания към качеството на измерването, измерването на глюкозата не се извършва директно в много практики, но епруветката с пробата се изпраща в медицинска лаборатория за измерване. За тази отнемаща време процедура, пробата от венозна кръв трябва да бъде адекватно подготвена за транспортиране до лабораторията веднага след вземането.
Решаващият фактор е незабавното и адекватно инхибиране на гликолизата, т.е.разграждането на глюкозата в еритроцитите и левкоцитите, което започва веднага след намаляването и води до намаляване на концентрацията на глюкоза в кръвната проба (Фигура 2) (10, 11). Само ако концентрацията на глюкоза в използваните епруветки може да се счита за стабилна, времето от вземането на пробата в практиката до измерването на глюкозата в централната лаборатория няма влияние върху резултата от измерването и следователно върху диагнозата GDM.
За оптимална подготовка на аналитична проба, цялата кръвна проба се центрофугира в (охладена) центрофуга в рамките на 15 минути след събирането и така се получава плазма без клетъчна и хемолиза.
Плазмата може да бъде изпратена неохладена до медицинската лаборатория в рамките на 24 часа. Тази процедура отнема твърде много време за много практики, тъй като нито разполагат с подходяща центрофуга, нито с фризер, предназначен за съхранение на кръвни проби. Прагматичен вариант е вземането на проби от венозна цяла кръв в специални епруветки за вземане на кръв и изпращането им до съответната медицинска лаборатория в рамките на 24 часа. Използването на подходящи тръби е от решаващо значение тук.
Въпреки ясните препоръки от професионалните асоциации, епруветките за оттегляне все още се използват в практики, които съдържат само натриев флуорид (NaF) за инхибиране на гликолизата. По този начин не е възможно ефективно инхибиране на гликолизата (12); С NaF достатъчно инхибиране на разграждането на глюкозата се постига само около четири часа след вземането на пробата (13).
През първите два часа се очаква спад в концентрацията на глюкоза до около шест процента и след 24 часа от около седем процента (Фигура 2) (10, 14, 15). Този спад в концентрацията на глюкоза може да доведе до фалшиво отрицателна диагноза, тоест съществуваща GDM не се разпознава.
Постига се незабавно инхибиране на гликолизата, ако епруветките за вземане на кръв съдържат цитратен буфер в допълнение към NaF. Това води до ефективно понижаване на стойността на рН (рН стойност приблизително 5,5) на цялата кръвна проба. Доказано е, че това води до ефективно инхибиране на гликолизата веднага след вземането на кръвната проба (Фигура 2) (10, 14). Сега различни производители предлагат епруветки за вземане на кръв, които съдържат NaF и цитратен буфер. Важно е да обърнете внимание на инструкциите на съответния производител:
- Greiner Bio-One (Vacuette ® Glucomedics)
- Лабораторна технология Kabe (Primavette ® S, Kabevette ® G)
- Sarstedt (S-Monovette ® GlucoEXACT)
Продуктите на тези три компании съдържат течен NaF и цитратен буфер. Следователно е от съществено значение да се гарантира, че епруветката е пълна с кръв точно до марката. Само тогава се гарантира правилното съотношение между кръвта и разтвора на NaF цитратен буфер.Непосредствено след отстраняването кръвта трябва да се смеси достатъчно с течността в епруветките, като се завърти няколко пъти. В този смисъл боравенето с подходящите тръби за събиране е по-сложно от това с неподходящите тръби. Ако тази работа не се извърши адекватно, могат да възникнат неправилни резултати от измерванията.
- Terumo (VenoSafe ™ Glycemia): съдържа NaF и цитратен буфер като сухо вещество под формата на адхезивен гел. Тези епруветки за събиране трябва да се завъртят достатъчно веднага след вземането на кръвната проба. Едва след това сухото вещество в епруветката е напълно разтворено в цялата кръв.
В медицинската лаборатория отчитането на глюкозата се умножава по коефициента на разреждане, посочен от производителя, за да се получи точния краен резултат. Епруветките за вземане на кръв, които очевидно не са били завихрени в достатъчна степен (непълен разтвор на гела) или които пристигат в лабораторията с твърде малко/твърде много кръв, трябва или да се изхвърлят, или резултатът трябва да се коментира, че епруветките не са били пълни правилно и резултатът не е бил или само Може да се използва с ограничения.
Осигурете използването на подходящи епруветки за вземане на кръв
В наскоро публикувано съвместно изявление DDG поиска в бъдеще да се използват само подходящи епруветки за вземане на кръв за диагностика на GDM (16).
Целта е да се повиши осведомеността за важността на аналитичните разрушителни фактори във всички разглеждани области - практиките и техните служители, лабораторията, производителите и отговорните органи. Само чрез концентриран подход може да се постигне, че в бъдеще диагностиката на GDM ще обработва адекватно проби за всяка бременна жена. ▄
Д-р мед. Хелмут Клайнвехселтер
diabetologikum kiel, практика за фокус върху диабета, център за обучение
Професор доктор. Луц Хайнеман
Science & Co GmbH, Дюселдорф
Д-р мед. Гуидо Фрекман
Медицински директор и управляващ директор на Института за изследвания и развитие на компанията за диабетни технологии, Улм
Конфликт на интереси: Авторите декларират, че нито една от адресираните компании не е оказала влияние върху съдържанието на тази статия.
Kleinwechselter е получавал такси за лекции от NovoNordisk и Berlin-Chemie AG, както и такси за лекции и консултации от Bayer Vital GmbH.
Хайнеман съветва редица диагностични и фармацевтични компании за разработването на нови продукти за лечение на диабет. Freckmann получава такси за лекции и консултации от Abbott, Bayer,
Berlin-Chemie, Becton-Dickinson, Dexcom, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi и Ypsomed.
@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1715
| 1. | AQUA - Институт за приложно повишаване на качеството и изследвания в Health Care GmbH: Федерална оценка за събиране на данни 2013 г. 2013 г. - Индикатори за качество на акушерството. 2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (достъп: 1 декември 2014 г.) |
| 2. | Kleinwechselter HJ, Schдfer-Graf U, Bührer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M: Гестационен захарен диабет (GDM). Базирани на доказателства насоки за диагностика, терапия и др. Последващи грижи на Германското общество за диабет и Германското дружество за гинекология и акушерство (DGGG). 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf (достъп: 21 ноември 2014 г.) |
| 3. | Световна здравна организация: Диагностични критерии и класификация на хипергликемията, открита за първи път при бременност. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf (достъп: 11 декември 2014 г.) |
| 4-ти. | Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIn-tire HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI: Международна асоциация на препоръки за изследване на групи за диабет и бременност за диагностика и класификация на хипергликемия при бременност. Диабетна грижа 2010; 33: 676-82 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 5. | Федерална медицинска асоциация: Насоки на Федералната медицинска асоциация за осигуряване на качеството на медицинските лабораторни изследвания. Deutsches Дrzteblatt 2008; 105 (7): 341-55 ПЪЛЕН ТЕКСТ |
| 6-то. | Nesbitt GS, Smye M, Sheridan B, Lappin TR, Trimble ER: Интегриране на местни и централни лабораторни функции в световно многоцентрово проучване: Опит от проучване на хипергликемия и неблагоприятни резултати от бременността (HAPO). Clin Trials 2006; 3: 397-407 МЕДЛИН |
| 7-ми. | Федерално министерство на здравеопазването: Промени в насоките за медицинска помощ по време на бременност и след раждането (насоки за майчинство): Въвеждане на скрининг за гестационен диабет от 5 декември 2011 г. |
| 8-ми. | Lackner K, Luppa PB, Koschinsky T, Danne T: Еднородна еталонна калибрация (плазма вместо цяла кръв) за определяне на глюкоза близо до пациента подобрява безопасността на терапията при използване на алгоритми, зависими от концентрацията на глюкоза. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/POCT-Glukose_Plasmastandard__DGKL_diabetesDE_1209.pdf (достъп: 1 декември 2014 г.) |
| 9. | D'Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G, Naskalski JW, Okorodudu AO: Одобрена препоръка на IFCC за докладване на резултатите за кръвната захар: Научен отдел на Международната федерация по клинична химия и лабораторна медицина, Работна група по селективни електроди и изпитване в точката на грижа (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1486-90 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Yagmur E, van Helden J, Koch A, Jadem J, Tacke F, Trautwein C: Ефективно инхибиране на гликолизата в буферирана с цитрат венозна цяла кръв и плазма. J Lab Med 2012; 36: 169-77. |
| 11. | Bruns DE, WC на Knowler: Стабилизиране на глюкозата в кръвни проби: защо има значение. Clin Chem 2009; 55: 850-2 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 12. | Gambino R: Натриев флуорид: неефективен инхибитор на гликолизата. Ann Clin Biochem 2013; 50: 3-5 CrossRef MEDLINE |
| 13. | Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Ефективност на натриевия флуорид като консервант на глюкозата в кръвта. Clin Chem 1989; 35: 315-7 MEDLINE |
| 14-ти. | Gambino R, Piscitelli J, Ackattupathil TA, Theriault JL, Andrin RD, Sanfilippo ML, Etienne M: Подкисляването на кръвта превъзхожда само натриевия флуорид като инхибитор на гликолизата. Clin Chem 2009; 55: 1019-21 CrossRef MEDLINE |
| 15-ти. | Mikesh LM, Bruns DE: Стабилизиране на глюкозата в кръвни проби: механизъм на забавяне на инхибирането на флуорида на гликолизата. Clin Chem 2008; 54: 930-2 CrossRef MEDLINE |
| 16. | Изявление на Германското общество за диабет (DDG) и неговата работна група по диабет и технологии (AGDT) относно правилния скрининг на гестационен захарен диабет: Не се използват епруветки за вземане на кръв, които съдържат само натриев флуорид (NaF) за инхибиране на гликолизата. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/Stellungnahme_Glucosemessung_GDM_final_mit_Nachtrag_14082014.pdf (достъп: 1 декември 2014 г.) |
Читателски коментари
За да можете да коментирате статии, новини или блогове, трябва да сте регистрирани. Ако вече сте регистрирани за бюлетина или пазара на труда, можете да се регистрирате тук директно.