Диагностика и терапия на минимална чернодробна енцефалопатия

Диагностика и лечение на минимална чернодробна енцефалопатия

Zhan, Tianzuo; Стремел, Волфганг

чернодробна

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Минималната чернодробна енцефалопатия (MHE) е подтип на чернодробната енцефалопатия (HE) с високо разпространение (22–74%) сред пациенти с чернодробна дисфункция. Определя се като ХЕ без очевидни неврологични симптоми, но с когнитивни дефицити при психометрични тестове.

Методи: Селективно изследване на литература на базата на ключови думи в Medline и PubMed за оригинални и рецензионни статии на английски и немски от 1970 до 2011 г.

Резултати: Въпреки незначителните симптоми, MHE влияе върху качеството на живот и работоспособността на засегнатите пациенти. Той намалява способността за шофиране и е свързан с повишен процент на пътнотранспортни произшествия. Освен това тези пациенти изпитват повече падания и прогресия към епизодично ХЕ. Основната патофизиологична причина за MHE е астроцитната дисфункция, причинена от хиперамондемия. Психометричните тестове се използват като ориентир за диагностика. Съществуват и допълнителни процедури като неврофизиологично изследване и образна диагностика. По-новите рандомизирани, контролирани проучвания показват, че терапията с лактулоза или рифаксимин повишава качеството на живот на пациентите с MHE. Рифаксимин също подобрява способността на засегнатите да шофират на симулатора на шофиране. Комбинацията от двете лекарства също предпазва от рецидив на епизодично НЕ за период на проследяване от шест месеца. В допълнение, някои хранителни добавки подобряват когнитивния дефицит в по-малки проучвания.

Заключение: Според настоящите проучвания пациентите с MHE и предишни епизодични ХЕ се възползват от лекарствената терапия.

Оригинални и прегледни статии бяха търсени в PubMed и Medline, като се използва комбинация от термините за търсене „минимална чернодробна енцефалопатия“ плюс „амоняк“, „лактулоза“, „психометрия“ или „рифаксимин“. Бяха оценени публикации на английски и немски от 1970 до 2011 г. Освен това бяха потърсени справочни списъци на статиите за по-нататъшни публикации.

Амонякът е от основно значение за патогенезата на НЕ. При физиологични обстоятелства амонякът се детоксикира предимно чрез синтез на урея в черния дроб. В случай на чернодробна дисфункция или портосистемни шунтове, тази функция е нарушена. Това означава, че екстрахепаталният метаболизъм от мозъка и мускулите придобива все по-голямо значение (e11). Натрупването на амоняк в мозъка на пациенти с MHE е показано директно чрез позитронно-емисионна томография (PET) (12). Астроцитите са единствените клетки в мозъка, които могат да фиксират амоняка чрез образуване на глутамин (е11). Вътреклетъчното ниво на глутамин в астроцитите се увеличава с концентрацията на амоняк в кръвта и кара клетките да се подуват поради осмотичния ефект. Като цяло това води до развитие на нискостепенна церебрална дема, което е свързано с влошаване на психометричните тестове (e12). Тясната връзка между мозъчния оток и чернодробната дисфункция се показва и от факта, че мозъчният оток и когнитивните увреждания, причинени от чернодробната трансплантация, са обратими (e12).

При пациенти с MHE се наблюдава дисбаланс в чревната флора с фекален свръхрастеж, причинен от уреазообразуващи бактерии, а терапевтичната интервенция подобрява както дисбаланса, така и резултатите от психометричните тестове (14). Двустранни отлагания на манган в globus pallidum са открити и при пациенти с HE (e13). Твърди се, че и манганът, и амонякът повишават експресията на бензодиазепиновите рецептори от периферен тип в мозъка (e14). Тези рецептори регулират производството на невростероиди и тяхната плътност в мозъка се увеличава при пациенти с MHE (e15). Чрез повишения синтез на невростероиди, които действат като положителни регулатори на GABA-A рецепторите, GABA-ергичният тонус в мозъка се повишава.

Нивото на венозен амоняк корелира при епизодично НЕ със тежестта на неврологичното увреждане (15) и може да се използва за диференциална диагноза. Нивото на амоняк играе подчинена роля при диагностицирането на MHE, тъй като няма корелация със степента на неврологична дисфункция (13). В допълнение, правилното определяне на нивото на амоняк изисква кръвна проба от незатоварени вени и лабораторен анализ в рамките на 20 минути, което рядко е възможно в ежедневната клинична практика, особено на практика (15). Нивото на амоняк също се влияе от фактори като бъбречна функция, консумация на никотин и мускулна маса.

Психометричният HE резултат (PHES) се състои от поредица индивидуални психометрични тестове и е специално разработен за диагностика на MHE (2). Той включва тест за свързване на номера A и B („тест за свързване на номера“, NCT), тест за проследяване на линии и тест за цифров символ и отнема общо 20-25 минути (Таблица 3). По-голямата част от проучванията върху MHE използват PHES или избрана комбинация от отделните тестове. Основното предимство на теста е, че има сравнителни данни от нормалното население за някои страни, включително Германия. Недостатъци на теста са появата на учебни ефекти, което ограничава повторяемостта и силния фокус върху фината моторика. Съществуват и разлики по отношение на това къде трябва да се прокара границата между нормалното и патологичното състояние.

Различните методи на магнитен резонанс показват патологични промени при пациенти с MHE. T1-претеглената ЯМР показва хиперинтензивен сигнал в базалните ганглии (globus pallidum и substantia nigra), който се приписва на манганови отлагания (e20). Въпреки че няма количествена корелация със степента на НЕ, сигналите изчезват след чернодробна трансплантация (e20). Магнитно-резонансната спектроскопия също така разкрива промени в съотношението миоинозитол и креатин при пациенти с MHE (e21). Смята се, че осмотично ефективният миоинозитол се екскретира от клетката, за да компенсира подуването, причинено от глутамин. Измерването на трансфера на магнетизация разкрива лек мозъчен оток при пациенти с MHE (e22). В допълнение, еднофотонната емисионна томография (SPECT) и PET могат да се използват за откриване на промени в кръвния поток, които корелират с резултатите от психометричните тестове (17, e23).

За разлика от епизодичното НЕ, има само няколко RCT с малък брой случаи за лечение на MHE (Таблица 4). Ефектите на лактулозата и рифаксимин са проучени най-добре. Положителният ефект от терапията върху когнитивните способности, качеството на живот (9, 10) и способността за шофиране (11) може да бъде показан при RCT, докато влиянието върху работоспособността или риска от падане остава отворено. Продължителността на терапията и изборът на лекарства също не са достатъчно изяснени. Повечето терапевтични подходи се извличат от опит с епизодично ХЕ. Тъй като влошаването на когнитивната функция при пациенти с чернодробна цироза се причинява предимно от утаяващи фактори (e24), постоянното избягване на тези фактори също е приоритет при MHE (каре).

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
Създадено на: 20 юни 2011 г., преработена версия приета: 1 септември 2011 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Волфганг Стремел
В Neuenheimer Feld 410
69120 Хайделберг
[email protected]

Диагностика и лечение на минимална чернодробна енцефалопатия

Заден план: Подтипът на чернодробна енцефалопатия (HE), наречен минимална чернодробна енцефалопатия (MHE), е силно разпространен (22-74%) сред пациенти с чернодробна дисфункция. MEH се определя като HE без грубо очевидни неврологични аномалии, но с когнитивни дефицити, които могат да бъдат разкрити чрез психометрично тестване.

Методи: Тази статия се основава на подходящи оригинални публикации и рецензии на английски и немски (1970-2011), които са извлечени чрез селективно търсене, базирано на ключови думи, в базите данни Medline и PubMed.

Резултати: Въпреки леките си прояви, MHE влошава качеството на живот на пациентите и тяхната работоспособност. Това влошава способността за шофиране и е свързано с по-висок процент на произшествия с моторни превозни средства. Освен това пациентите с MHE падат по-често и е по-вероятно да претърпят прогресия до явно ХЕ. Основният патофизиологичен механизъм на MHE е хиперамонемия, водеща до дисфункция на астроцитите. Психометричните тестове са стандартните инструменти за установяване на диагнозата; освен това, поддържащите диагностични инструменти включват неврофизиологични тестове и образни изследвания. Последните рандомизирани и контролирани проучвания разкриха, че лечението с лактулоза или терапия с рифаксимин подобрява качеството на живот на пациентите с MHE. Установено е също, че рифаксимин подобрява шофирането в симулатор. Комбинация от тези две лекарства предотвратява повторната поява на епизодично ХЕ в продължение на 6-месечен период на проследяване. Освен това, малки проучвания разкриват, че някои хранителни добавки могат да подобрят когнитивния дефицит на MHE.

Заключение: Клиничните проучвания показват, че пациентите с MHE и пациентите, които са имали епизод на явно ХЕ в миналото, могат да се възползват от медикаментозно лечение.

Как да цитирам
Zhan T, Stremmel W: Диагнозата и лечението на минимална чернодробна енцефалопатия. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (10): 180-7.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0180