Диагностика и терапия на болестта на Crohn и улцерозен колит

Диагностика и лечение на болестта на Crohn и улцерозен колит

Баумгарт, Даниел С.

диагностика

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Болестта на Crohn и улцерозен колит са двете основни форми на хронично възпалително заболяване на червата. Клиничната картина, диагностиката и лечението на тези заболявания са във фокуса на тази статия (1, 2); сложната епидемиология, патогенеза и патофизиология са обсъдени подробно другаде (2, 3).

Основните епидемиологични фактори са:
- етническият произход
- наличието на области на податливост на най-малко 12 хромозоми
- географски фактори
- начина на живот.

Тези фактори, индивидуално или в комбинация, могат да допринесат за появата на заболяването. Накратко обобщено, възпалителното заболяване на червата е резултат от неадекватен вроден и адаптивен имунен отговор на коменсална микробиота при генетично чувствителни индивиди.

Болестта на Crohn е епизодично, трансмурално възпалително заболяване на лигавицата, което може да засегне целия стомашно-чревен тракт (GI тракт) от устата до ануса. Типичните форми на проява включват прекъснато участие на различни участъци от стомашно-чревния тракт (L1 - L4) и развитие на усложнения като стриктури, абсцеси или фистули (B1 - B3p) (4, 5, 6). Класификацията в Монреал включва също възрастта на първата диагноза (A1-A3) (кутия gif ppt).

Язвеният колит е периодично, нетрансмурално възпалително заболяване, което е ограничено до дебелото черво. В зависимост от заразяването, болестта може да бъде разделена на проктит (Е1), левостранен колит (сигма и низходящо дебело черво) (Е2) или обширен колит (панколит) (Е3) според класификацията в Монреал. При няколко пациенти може да се развие възпаление на крайния илеум („илеит с обратно измиване“), което затруднява разграничаването му от илеоколита на Crohn (5, 7, 8) (каре).

Методи
Този преглед не е систематичен мета-анализ. Има отлични други източници за това, като библиотеката на Cochrane Collaboration (www.cochrane.org/reviews/eu/topics/73.html). По-скоро той предоставя общ, ориентиран към практиката преглед на диагностиката и лечението на болестта на Crohn и улцерозен колит. Фокусът е върху насоки от национални (DGVS и DACED) и международни (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) специализирани дружества и експертни групи, както и съществени прегледи и само няколко рандомизирани, двойно-слепи, многоцентрови проучвания, цитирани. На по-новите международни насоки се дава приоритет пред националните документи за консенсус, за да се гарантира, че читателят е възможно най-актуален.

Терапевтичните препоръки се основават главно на консенсуса на ECCO (ECCO, European Crohn’s and Colitis Organisation) и насоките на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS), които се обсъждат в контекста на собствения клиничен опит и практика. Декларираното ниво на доказателства (EL = "ниво на доказателства", RG = "препоръчителна степен") се основава на категориите на Оксфордския център за доказателствена медицина (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#refs) за нивото на доказателства и препоръчителното ниво са понижени съответно от 1 и А. В насоките на DGVS нивото на препоръка е класифицирано от A до D.

Клинична картина
Клиничната картина зависи преди всичко от локализацията на заболяването (кутия) и често включва диария, коремна болка, треска, клинични признаци на субилеус или илеус и/или отделяне на кръв и слуз. Пациентите с болестта на Crohn често нямат кървава диария, а по-скоро коремна болка или неспецифични коремни оплаквания. Пациентите с лев колит или улцерозен проктит обикновено имат по-леко заболяване (каре, маса 1 gif ppt).

Екстраинтестинални прояви
Пациентите с болестта на Crohn и улцерозен колит могат да развият екстраинтестинални прояви (Таблица 2 gif ppt). Най-често срещаните форми включват мускулно-скелетната система (илюстрация 1 jpg ppt), дерматологични (Фигура 2 jpg ppt), очни и хепатобилиарни прояви (9, 10). Те трябва да бъдат разграничени от така наречените асоциирани автоимунни заболявания (Таблица 2).

Появата и активността на екстраинтестиналните прояви могат да бъдат независими от клиничния ход на основното заболяване, т.е. някои пациенти също могат да се проявят предимно с екстраинтестинална манифестация и да бъдат до голяма степен или напълно безсимптомни стомашно-чревни. В тази ситуация е важно да се търси улцерозен колит или болест на Crohn. Ако оптимизацията на лекарството за лечение на основното заболяване не е достатъчна, тогава терапията трябва да се разшири по специфичен орган в тясно сътрудничество с експерти или съответните специализирани области.

Диагностика и оценка на активността на заболяването
Болестта на Crohn и улцерозен колит са клинични диагнози, които се допълват от обективни находки от рентгенологични, ендоскопски и хистологични изследвания. В някои случаи е необходимо диагностиката да се повтаря през интервал. Няма златен стандарт (ECCO EL5, RG5, DGVS D) (4, 5, 6, 7). Важно е да се изключат други възпалителни, токсични, съдови, злокачествени и инфекциозни етиологии на ентерит и/или колит при поставяне на диагноза (11) (Таблици 1 и 3).

Тежкият ляв колит трябва да се лекува в болницата със системни лекарства (ECCO EL1b, RG B). Медикаментозната терапия може също да включва инфликсимаб. Пациентите със стероидно зависим (EL1a, RG A) или стероидно рефрактерен курс (ECCO EL1a, RG B) трябва да бъдат адаптирани към азатиоприн или 6-меркаптопурин, за да поддържат ремисия. Пациентите, които са се нуждали от инфликсимаб за индукция, трябва да получават редовно поддържащо лечение с инфликсимаб (ECCO EL1b, RG A) (Таблица 5).

Обширен улцерозен колит - панколит
Първоначалната терапия за обширен лек до умерен улцерозен колит първоначално включва системна (дозировка> 2000 mg; ECCO EL1a, RG A, DGVS A) и локална (ECCO EL1b, RG A) мезалазин. Пациентите, които не реагират на това или които вече получават ефективна поддържаща терапия за ремисия, трябва да бъдат лекувани със системни кортикостероиди (ECCO EL1b, RG C, DGVS B). Тежкият ляв колит трябва да се лекува в болница със системни лекарства (ECCO EL1b, RG B). Това включва инфликсимаб.

Пациентите със стероидно зависим (ECCO EL1a, RG A) или стероидно рефрактерен курс (ECCO EL1a, RG B) трябва да бъдат адаптирани към азатиоприн или 6-меркаптопурин, за да поддържат ремисия. Пациентите, които са се нуждали от инфликсимаб за индукция, трябва да получават редовно поддържащо лечение с инфликсимаб (ECCO EL1b, RG A) (Таблица 5).

Тежък улцерозен колит
Пациентите с тежък улцерозен колит трябва да бъдат хоспитализирани (ECCO EL5, RG D). Трябва да започне терапия с интравенозен метилпреднизолон 60 mg/d (или еквивалент) (ECCO EL1b, RG B, DGVS A). Монотерапията с интравенозен циклоспорин е запазена за пациенти, които не могат да понасят интравенозни кортикостероиди (ECCO EL1b, RG C).

Отговорът на интравенозни стероиди на третия ден след началото на терапията е от решаващо значение за по-нататъшния курс и трябва да бъде оценен обективно (ECCO EL2b, RG B). Тогава алтернативни възможности за терапия включват циклоспорин (ECCO EL1b, RG B, DGVS A) или такролимус (ECCO EL1b, RG B, DGVS B) или инфликсимаб (ECCO EL1b, RG B).

Такива терапии трябва да се започват и наблюдават в център с подходящ опит. Ако медикаментозното лечение е неуспешно, е показана проктоколектомия (DGVS C) (Таблица 5).

Хирургична терапия
Спешните операции са показани при пациенти с животозастрашаващи усложнения като перфорация, рефрактерно чревно кървене или токсичен мегаколон, които не реагират на лекарствена терапия (16). Избирателните операции са показани при пациенти с дисплазия или злокачествени заболявания, рефрактерно протичане на заболяването или в случай на непоносимост към дългосрочна имуносупресия или други лекарствени терапии (17, 18). Най-честата хирургична техника, използвана при улцерозен колит, е тоталната проктоколектомия с анална анастомоза на илеалната J-торбичка (IPAA). Специфичните показания за операция при болестта на Crohn включват образуването на фиброзни стриктури, свързани с частична или пълна чревна непроходимост, сложни вътрешни фистули, абдоминални абсцеси, ентеровезикални, ентеровагинални и ентерокутанни фистули (17).

Неопластични усложнения и предпазни мерки
Пациентите с улцерозен колит и илекоколит на Crohn имат повишен риск от рак на дебелото черво, докато пациентите с болестта на Crohn и ентерит имат повишен риск от рак на тънките черва (9, 18). Скрининговата колоноскопия трябва да се извърши за първи път 8 до 10 години след началото на заболяването (ECCO EL5, RG D). Пациентите с първичен склерозиращ холангит (PSC) имат още по-висок риск от карцином (ECCO EL1a, RG A). Трябва да се подлагате на ежегодни скринингови колоноскопии веднага щом се потвърдят диагнозите на възпалително заболяване на червата и PSC (ECCO EL3, RG B) (19).

Безопасност и мониторинг на лекарствената терапия
Много лекарства за лечение на възпалителни заболявания на червата, особено кортикостероиди, имуномодулатори и имуносупресори, са свързани със съответните странични ефекти (20) (Таблица 6 gif ppt). Преди започване на терапия с биологични препарати трябва да се направи особено внимателна оценка на риска и ползата, тъй като те са свързани с повишен риск от инфекция, лимфом и злокачествено заболяване (21).

Освен това пациентите трябва да бъдат изследвани за наличие на активни инфекции (особено туберкулоза, хепатит, инфекциозен ентерит или колит (включително C. difficle и цитомегаловирус [CMV]) - особено преди започване на имуномодулатор или биологична терапия Възникват опортюнистични инфекции, особено когато се комбинират няколко имуномодулиращи, имуносупресивни или биологични агенти.22 Комплексните терапии и рефрактерни курсове принадлежат на подходящо обучени и опитни клиницисти. Специални правила важат и за ваксинирането на имуносупресирани пациенти.

Конфликт на интереси
Авторът е получил неограничени стипендии за научни изследвания от Abott, Astellas (Fujisawa), Biocodex и Protein Design Labs. Той е получавал такси за консултативни съвети от Abbott, Astra Zeneca, Berlex, Bristol Meyers Squibb, Centocor, Elan, Biogen, Essex, Medac, Ocera, Protein Design Labs, Schering, Schering Plough, UCB. Той е организирал медицински обучителни събития, които са подкрепени от следните компании: Abbott, Astra Zeneca, Dr. Falk, Ferring, Essex, Otsuka, Shire, UCB.
Всички дейности и договори са предмет на Практическия кодекс на FSA (= доброволен
Саморегулирането за фармацевтичната индустрия (Кодекс на практиката за здравните специалисти) съответства, са проверени от правния отдел на Charitе и одобрени от ръководството на факултета.

Дати на ръкописи
представено: 7 май 2008 г., преработена версия приета на 14 ноември 2008 г.

PD Dr. мед. Даниел С. Баумгарт
Charitй - Campus Virchow Klinikum
Медицинска клиника с фокус
Гастроентерология и хепатология
Augustenburger Platz 1, 13353 Берлин
Имейл: [email protected]; www.danielbaumgart.de

Обобщение
Диагностика и лечение на болестта на Crohn и улцерозен колит
Въведение: Болестта на Crohn и улцерозен колит са хронични възпалителни заболявания, произтичащи от неподходящ имунен отговор, при генетично чувствителни индивиди, на микробни антигени на коменсални микроорганизми. Този неподходящ отговор се насърчава от определени фактори на околната среда. И двете заболявания се проявяват предимно в стомашно-чревния тракт, но по принцип могат да засегнат всички органи на организма. Целта на тази рецензионна статия е да повиши информираността за тези заболявания сред лекарите, чиито основни клинични дейности са извън гастроентерологията.

Методи: Това не е систематичен преглед, нито мета-анализ. Основава се главно на насоките на националните (DGVS и DACED) и международни (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) специализирани дружества и експертни групи, както и на важни прегледи и ограничен брой основни рандомизирани, двойно-слепи, контролирани, многоцентрови изследвания.