Диагностика и лечение на тежки контузии на мозъка при деца в острия период на черепно-мозъчна травма
Публикувано в списанието:
К. м. Н. В.Н. Шадрин, доктор на медицинските науки, проф. В.П. Зиков, Н.Н. Сазонова, П.А. Власов
GOU DPO "RMAPO" Росздрав, Москва
Статията представя съвременен поглед върху проблема за диагностика и лечение на деца в острия период на тежка контузия на мозъка. Подчертава се спешността на навременното изследване на деца с черепно-мозъчна травма с използване на невроизобразителни методи (невросонография, компютърна томография на мозъка, дуплексно ултразвуково сканиране, ЯМР ангиография). Показани са възможностите на патогенетичната терапия, насочена към компенсиране на нарушения на динамиката на CSF, микроциркулация, възстановяване на антиоксидантния статус, използвайки лекарството Actovegin.
Травматично мозъчно увреждане (TBI) (S.06 съгласно ICD-10) е увреждане на меките тъкани на главата, черепа и/или мозъка, етиологичният фактор на който е травма. TBI е един от най-честите и тежки видове наранявания и според някои данни достига 350 случая на 100 хиляди от детското население годишно. Най-тежките TBI (контузия-смачкване на мозъка, вътречерепни хематоми, депресивни фрактури) изискват навременна диагностика и спешно хирургично лечение. Основните причини за тежките TBI са пътнотранспортни произшествия (наранявания с мотоциклети са често срещани сред подрастващите), спортни наранявания и насилие над деца. TBI при малки деца поради непълната онтогенеза на мозъка има свои собствени характеристики: несъответствие между тежестта на структурните нарушения на мозъка, степента на депресия на съзнанието, голяма вероятност от фрактури на костите на черепния свод (80 %) [1, 2] с разкъсване на съдовете на мозъчните мембрани, образуване на вътречерепни хематоми [3-8], мозъчно-съдови усложнения (травматични артериални и венозни инфаркти, кръвоизливи).
Класификация на TBI
Всички TBI са разделени на затворени, отворени и проникващи наранявания [7]. Отворената травма на главата се характеризира с нарушаване на целостта на меките тъкани на главата, апоневроза, кости на черепа и мозъка. Те могат да бъдат непроникващи (с увреждане на костите на черепа, но запазващи твърдата мозъчна обвивка) и проникващи (с увреждане на костите и твърдата мозъчна обвивка). Затворената травма на главата включва фрактури на костите на черепния свод без увреждане на меките тъкани и апоневроза. Има първични наранявания, наблюдавани директно в областта на нараняванията и вторични наранявания, които са усложнение на TBI (хематоми, мозъчен оток, инсулт).
Според тежестта на TBI те се подразделят на леки наранявания (мозъчно сътресение и лека мозъчна травма), умерени (умерена мозъчна травма) и тежки (тежка мозъчна травма, вътречерепни хематоми, дифузна аксонална мозъчна травма). Като се вземат предвид особеностите на клиничната картина на TBI при деца [2, 3], само сътресение на мозъка се приписва на лека TBI и лека до умерена TBI, както и на епидурално-субпериостален хематом без мозъчна компресия и субпериостален хигрома.
По време на TBI има 3 периода: остър, междинен и отдалечен. Вземат се предвид предморбидните неврологични симптоми, съпътстващите соматични заболявания и възрастта на децата. Острият период при деца е по-кратък, отколкото при възрастни, и в зависимост от клиничната форма продължава от 2 до 10 седмици (с лек TBI - 1-2 седмици, с умерен TBI - 2-3 седмици, с тежък TBI - 6- 8 седмици), с дифузно увреждане на аксоните - 8-10 седмици. Междинният период при децата, напротив, е по-дълъг, отколкото при възрастните (с лека TBI - до 6 месеца, с тежка - до 2 години). Дългосрочният период при деца с TBI, независимо от клиничната форма, продължава от 1,5 до 2 години; с тежка TBI и постепенният курс не е ограничен.
Когато се оценява тежестта на пациента в острия период на TBI, трябва да се вземат предвид състоянието на съзнанието, жизнените функции и тежестта на фокалните неврологични симптоми [7]. За да се оцени дълбочината и продължителността на загубата на съзнание и свързаните с тях симптоми в точки, се използва модифицирана скала на кома в Глазго [9] (Таблица 1).
маса 1
Модифицирана скала за кома в Глазгоу (за деца). Адаптирано от [9]
Нормална скала за възраст:
Класификацията на увреденото съзнание при ЧМТ се основава на качествена оценка на степента на депресия на съзнанието [7]. Има следните градации на състоянието на съзнанието: ясна, умерена зашеметяваща, дълбока зашеметяваща, умерена кома, дълбока кома, екстремна кома. Заедно с това има 5 градации на състоянието на пациентите с TBI: задоволително, умерено, тежко, изключително тежко, терминално. За задоволително състояние е типично да имате ясно съзнание, липсата на неврологични симптоми. За умерена тежест са характерни наличието на ясно съзнание или умерено зашеметяване, фокални симптоми (полусферични, краниобазални) и липса на нарушение на жизнените функции. Критериите за тежко състояние са дълбоко зашеметяване или ступор, нарушени жизнени функции, наличие на фокални (стволови, полукълбови или краниобазални) симптоми. Изключително тежкото състояние се характеризира с умерена или дълбока кома, изразени нарушения на жизнените функции по няколко параметъра, функции на сърдечно-съдовата и дихателната системи, наличие на фокални симптоми - стволови (анизокория, разминаване на очните ябълки вертикално, хоризонтално, пареза на погледа ) и полукълбо (пареза, парализа). Критериите за терминално състояние са скандална кома, критични нарушения на жизнените функции, наличие на фокални симптоми (стволови - мидриаза, отсъствие на рефлекси на роговицата и зеницата, атония, арефлексия), докато полукълбовите симптоми обикновено се компенсират от общите церебрални и стволови симптоми. Функциите на сърдечно-съдовата и дихателната системи са декомпенсирани.