Диагностика и лечение на недиабетна хипогликемия - Swiss Medical Review
обобщение
Органичната или недиабетната хипогликемия (HND) е рядко явление, когато се потвърди и често се бърка с понижаване на кръвната захар (между 3 и 4 mmol/L), което е много по-често. NHD се определя от триадата на Уипъл (плазмена глюкоза
Въведение
Глюкозата е основният енергиен субстрат на мозъка (600 kcal/ден = 150 g въглехидрати), необходим за правилното му функциониране и оцеляване. Запасите на гликоген в мозъка са много ниски, което изисква постоянно поддържане на минимална плазмена концентрация на глюкоза. Това поддържане е резултат от ефекта на много хормони, включително инсулин и глюкагон, хранителен прием и използване на резерви (гликогенолиза и глюконеогенеза) по време на периоди на гладно. Продължителното понижаване на кръвната захар трябва да предполага дисбаланс на хормоните, регулиращи кръвната захар (т.е. хиперинсулинизъм на гладно при инсулином) или промяна на компенсаторните невро-хуморални механизми (т.е. хипокортицизъм при надбъбречна недостатъчност).
Целта на тази статия е да определи органичната хипогликемия, да припомни нейните физиопатологични основи и да предложи диагностичен подход, позволяващ да се изключат честите й причини и да се търсят нейните редки етиологии в точно определени случаи.
Определение на HND и физиология на контрарегулаторните механизми
В исторически план хипогликемията се определя през 30-те години от Алън О. Уипъл, пионер в хирургията на панкреаса, като необичайно понижаване на венозната кръвна захар, наличието на неврогликопенични симптоми и тяхното изчезване с приема на захар. Тази т. Нар. „Триада“ на Уипъл все още определя органичната или недиабетната хипогликемия (HND) днес. Граничната точка за хипогликемия варира при отделните индивиди и следователно се обсъжда. В момента обаче се използва венозен гликемичен праг между 2,8-3 mmol/l, като 2,8 mmol е гликемичната граница, при която неврогликопеничните симптоми се появяват при здрави доброволци. 1.2
Освен това изглежда полезно да се помни, че хипогликемията при пациенти с диабет се определя от стойността на капилярна кръвна глюкоза под 3,9 mmol/l от ADA (Американска диабетна асоциация) поради промяна в отговора. Контрарегулация, свързана с антидиабетно лечение.
При изследването на недиабетна хипогликемия е надеждна само стойността на глюкозата в плазмата: капилярните глюкомери често са неточни при ниски стойности. От физиологична гледна точка понижаването на нивата на кръвната захар ще генерира при здрави индивиди контрарегулаторен отговор, за да се поддържат минимални нива на кръвната захар в плазмата. Всъщност, когато нивото на кръвната захар достигне 4,5 mmol/L, секрецията на инсулин се инхибира, което забавя периферното използване на глюкоза и повдига спирачката на чернодробната глюконеогенеза. 3 Това е последвано от поредица от секреции на контрарегулаторни хормони, най-важният от които е глюкагон, произведен от алфа клетки в панкреаса, стимулиращ чернодробното производство на глюкоза чрез гликогенолиза. Хормонът на растежа и кортизолът се секретират при нива на кръвната захар, приближаващи се до 3-3,5 mmol и са необходими главно при продължително гладуване, когато запасите от гликоген се изчерпват.
Активирането на автономната нервна система ще бъде отговорно за невровегетативните симптоми, които обикновено се появяват преди неврогликопеничните симптоми (Фигура 1). Клинично често е трудно да се направи разлика между тези два вида симптоми, които освен това не са много специфични. Наличието на амнезия или объркване обаче е показателно за мозъчен дистрес и признак на неврогликопения.
АКТХ: адренокортикотропин; ТИА: преходна исхемична атака; ANS: вегетативна нервна система.
Етиологии на HDN и диагностичен подход (Таблица 1 и Фигура 2)
Етиологии и класификация на органична или недиабетна хипогликемия (HND)
(Адаптирано от реф. 17).
NICT: тумор без островни клетки; NGP: неврогликопеника; НВ: невро-вегетативна; МЪЖЕ: множествена ендокринна неоплазия.
Когато се сблъскате с клинично подозрение за HND, първо е необходимо да се разграничи "болният" индивид от очевидно "здравия" индивид. Това разграничение е необходимо за ориентиране на диагностичния процес. 4
Приемането на токсични вещества като алкохол (HND чрез изчерпване на гликогена или чрез инхибиране на гликогенолизата) или лекарства ще се търси в историята. Систематичен преглед на 448 публикации 5 идентифицира 164 лекарства, свързани с хипогликемия, с изключение на антидиабетни лечения, най-цитираните от които са хинолони, пентамидин, хинин, бета-блокери и инхибитори на конвертиращия ензим (ACE). Трябва обаче да се отбележи, че доказателствата за асоциациите са с умерено до лошо качество и че рядко може да се приеме една лекарствена причина, с изключение на специфични лечения за пациенти с диабет (инсулин, сулфонилурея или глинид). След това оценката трябва да бъде допълнена от клинично и биологично изследване, търсещо увреждане на органи (бъбречна, чернодробна или сърдечна недостатъчност), сепсис, недохранване или дори надбъбречна или хормонална недостатъчност.
При „болния“ индивид, HND или спад в кръвната захар (капилярна кръвна захар между 3-4 mmol/l) е почти винаги от многофакторен произход и изглежда, както при възрастните пациенти с диабет тип 2, маркер на лоша прогноза с повишена смъртност. 6.7 Честотата на потвърдените НХД е ниска (изчислена на 36/10 000 приема), но понижаването на кръвната захар е много по-често и рядко изисква допълнителни изследвания. Лечението се основава на достатъчен и фракциониран прием на глюкоза и на корекция на всички участващи патологии.