Диагностика и лечение на мигрена; Списание Гален

Постоянен лекар Гериатрия и геронтология, „Св. Лука ”, Букурещ

списание

Мигрената е заболяване със сложна патофизиология, все още не е напълно изяснено. Има няколко изследвани теории: съдовата, неврогенната и невротрансмитерната теория, за които се смята, че участват в задействането на този здравословен проблем. Мигрената може да бъде със или без аура и се определя от наличието на поне пет периодични епизода на главоболие. Лечението е трудно поради рецидиви.

Ключови думи: азотен оксид, серотонин, свръхвъзбудимост

Мигрената е заболяване със сложна патофизиология, все още не е напълно обяснено. Експерти изучават теории като: съдова теория, неврогенна теория и невротрансмитери, които могат да определят този здравословен проблем. Той може да бъде свързан с аура или не и се определя от поне 5 периодични епизода на главоболие. Лечението е трудно поради рецидивите.

Ключови думи: азотен оксид, серотонин, свръхвъзбудимост

Определение

Мигрената е около 10% от всички синдроми на главни водорасли и се определя като повтарящо се, пароксизмално главоболие, с пулсиращо и хемикрания, свързано с очни явления, с вегетативни нарушения, които започват в повечето случаи в юношеството. Може да има семеен характер, на фона на генетично предразположение и в контекста на съществуването на предразполагащи фактори. Засяга 7-10% от възрастното население. Най-често започва между края на юношеството и 40-годишна възраст (в 50% от случаите първият пристъп на мигрена се появява преди 20-годишна възраст и около 90% преди 40-годишна възраст). Жените са три пъти по-засегнати [1].

fiziopatogenic

причини

Хормонални фактори

  • Хормонални промени при жените и намалени нива на естроген, които се появяват непосредствено преди или по време на менструация. Други жени изпитват мигрена по време на бременност или менопауза.
  • Хормоналните лекарства също могат да влошат мигрената. Въпреки това, някои жени изглежда са помогнали от тези лечения.

Фактори на околната среда

  • Храни, които съдържат тирамин (червено вино, пушено сирене, пилешки дробчета, преработени мазнини) и други храни като шоколад, ядки, авокадо, банан, портокал, лук, млечни продукти и др.
  • Пропускане на закуска или гладуване.
  • Добавки: подсладител, наречен аспартам, консерванти като мононатриев глутамат или нитрати (бекон, салам, хот дог).
  • Алкохол и кофеинови напитки.
  • Стрес, тревожност, депресия.
  • Сензорни стимули: силни светлини или шумове, интензивни миризми (парфюм, разтворител, дим и др.).
  • Промени в цикъла сън-събуждане (твърде много сън или твърде малко).
  • Физически фактори: интензивно физическо натоварване, преумора.
  • Фактори на околната среда: промени в атмосферното налягане.
  • Лекарства: орални контрацептиви, вазодилататори като нитроглицерин, хапчета за сън.
  • алергии.
  • хипогликемия.
  • Дехидратация [8].

стъпки

Мигрената може или не може да има аура. При мигрена с аура се наблюдава последователност от 4 отделни фази:

Диагностична

Въз основа на критерии, въведени от Международното общество за главоболие, диагнозата мигрена е изключваща диагноза, в крайна сметка при условия на отрицателен неврологичен преглед. За да се изключи друга патология, могат да се използват следните тестове: електроенцефалограма (ЕЕГ), компютърна томография (КТ), тестове за ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или лумбална пункция.

Клинична, могат да бъдат разпознати следните форми:

  • Мигрена без аура: кризи с продължителност между 4-72 часа, които отговарят на поне две от следните условия:
  • болката е едностранна
  • болката е пулсираща
  • интензивността на болката е умерена или висока
  • болката се влошава от физическа активност
  • болка с едно или повече от следните: гадене, повръщане, фотофобия, фонофобия [9].
  • Мигрена с аура: два или повече пристъпа, предшествани от аура, чиито симптоми не трябва да продължават повече от 60 минути и да бъдат напълно обратими.
  • Базиларна мигрена е особена форма на мигрена с аура (симптоми предполагащи страдание в гръбначно-базиларната територия, но без двигателен дефицит):
  • скотоми, намалена двустранна AV, елементарни зрителни халюцинации, диплопия
  • атаксия, загуба на слуха, шум в ушите, световъртеж
  • двустранни парестезии
  • много високо тилно главоболие [10].

Диагнозата мигрена се потвърждава след 5 или повече пристъпа, с продължителност, която може да варира от 4 часа до 3 дни, от които поне 2 имат едностранна локализация, пулсиращ характер и умерена до силна болка, влошена от физически упражнения, и в което поне едно от събитията е свързано с вегетативни явления (гадене, повръщане, чувствителност към светлина или шум). Може да е полезно да се води дневник за началото, задействанията, продължителността на мигрената, задействанията и други свързани симптоми [11].

Диференциална диагноза

цефалалгия асоциирани, вторични или симптоматични за:

  • наранявания
  • Съдови нарушения
  • Метаболитни нарушения
  • Септични разстройства
  • Черепна патология
  • Очна патология
  • Патология на околните пространства (нос, гърло, уши, синуси, зъби, уста)
  • Тригеминална невралгия
  • синузит

Мигреноподобни симптоми, но с обективни признаци при неврологично изследване

  • Церебрални малформации - ангиоми, аневризми, каротидно-кавернозна фистула
  • Повтаряща се остра цереброваскуларна недостатъчност;
  • Тумори на странични вентрикули, на вентрикул III, тилни тумори;
  • Вътречерепен кръвоизлив, субдурален хематом;
  • Удар;
  • хидроцефалия;
  • Менингит [1,9].

Лечение

Лекарство: инициира се само в момента на диагностична сигурност; терапията има лоша ефикасност и много странични ефекти. Типичен проблем при лечението на мигренозни пристъпи е рецидив на главоболие, дефинирано като главоболие, влошено след свободен интервал на болка или лека болка, получено при медикаментозно лечение, което настъпва в рамките на 24 часа [12].

В острата фаза:

Обикновени аналгетици

Аналгетиците са лекарството по избор при лечението на леки до умерени пристъпи на мигрена. Препоръчителните дози са: за ацетилсалицилова киселина 1000 mg, ибупрофен 200-800 mg, диклофенак 50-100 mg, феназон 1000 mg, метамизол 1000 mg, толфенаминова киселина 200 mg, парацетамол 1000 mg [13]. По-специално аспиринът действа по двоен механизъм, както централен (таламичен), така и периферен (необратима блокада на COCS, водеща до инхибиране на простагландини). В допълнение, комбинацията от аспирин, парацетамол и кофеин е ефективна при лечението на остра мигрена и е много по-ефективна от всяко конкретно съединение.

COX-2 инхибиторите също са изследвани в няколко клинични проучвания [14]. За да се предотврати появата на предозиране на лекарството, употребата на аналгетици трябва да бъде ограничена до 15 дни на месец, а тази на комбинираните аналгетици до 10 дни на месец. НСПВС: диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин могат да се прилагат като супозитории, когато има чувство на повръщане. Селективните 5HT1 рецепторни агонисти (триптани) действат чрез намаляване на дуралното неврогенно възпаление, менингеалната вазоконстрикция и възбудимостта на тригеминалното ядро, които блокират пътищата на предаване на болката. Предлагат се под формата на хапчета, назални спрейове и инжекции. Триптаните са били ефективни в приблизително 60% от случаите, които не са свързани с НСПВС [15]. Триптаните могат да бъдат ефективни по всяко време по време на мигренозния пристъп, но има доказателства, че прилагането им в началната фаза на пристъпа повишава тяхната ефективност [16].

Доказано е, че комбинацията от суматритан и напроксен натрий е по-ефективна в борбата с мигрена, отколкото всяка друга единична терапия [17]. Нежеланите реакции могат да включват повръщане, световъртеж и мускулна слабост, но са докладвани тежки странични ефекти като инфаркт на миокарда, сърдечни аритмии, инсулт с честота на тези събития от 1 на 1 000 000 при пациенти, съобщени с противопоказания за триптани.

Противопоказания за употребата на триптани са: нелекувана хипертония, коронарна болест на сърцето, болест на Рейно, анамнеза за исхемичен инсулт, бременност, кърмене, тежко бъбречно и чернодробно увреждане.

Производни на ергот (ерготамин тартарат и дихидроерготамин 2 mg: съответно перорално и супозитории)

Те се свързват с 5НТ рецептори, които медиират неврогенно възпаление с вазоконстрикторно действие в мозъчните артериоли и серотонинергично действие.

В сравнителни проучвания триптаните показват по-добра ефикасност спрямо алкалоидите на ергот, но предимството на алкалоидите на ергот е ниската честота на рецидиви при някои пациенти. Следователно, приложението на тези съединения трябва да бъде ограничено до пациенти с много продължителни гърчове или чести рецидиви. Те се препоръчват при мигрена, която трае повече от 48 часа, особено ако се дава от началото на симптомите.

Хроничната употреба на високи дози води до ерготизъм и може да превърне мигрената в ежедневно лекарствено главоболие [18]. Те могат да влошат гаденето или повръщането, свързани с мигрена, или дори болка, когато се използват в излишък, така че приложението им трябва да бъде ограничено до 10 дни в месеца. Те се засилват от кофеина, който увеличава тяхната абсорбция и се смесва с препарати.

Основните им неблагоприятни ефекти са гадене, повръщане, парестезии и ерготизъм. Те са противопоказани при сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания, синдром на Рейно, хипертония, бъбречна недостатъчност.

Профилактична терапия това се случва при наличие на кризи в продължение на 3 дни в месеца, които прекъсват нормалната дейност и сериозно засягат качеството на живот, представяне на работното място или в училище, когато атаките са продължителни (над 72 часа) или с изключителна интензивност или когато фазовите терапии остри нямат ефект, имат неблагоприятни ефекти или са противопоказани.

Използването им се основава повече на емпирични данни, отколкото на доказана патофизиологична концепция. Решението за въвеждане на профилактично лечение трябва да бъде внимателно обсъдено с пациента. Трябва да се вземе предвид ефективността на лечението, неговите странични ефекти, лекарствените взаимодействия за всеки пациент. Няма общоприети показания за започване на профилактично лечение.

Антимигреновата профилактика се счита за успешна, когато честотата на атаките намалее с поне 50% за три месеца. Дневникът на мигрената е изключително полезен за оценка на отговора на лечението. Лекарството, препоръчано като втори или третичен избор, ще се използва, когато лекарството от първа линия не е ефективно или е противопоказано.

бета-блокери. Бета-блокерите са изследвани в множество рандомизирани плацебо-контролирани клинични проучвания. Най-добрите доказателства са получени за метопролол и пропранолол. Бисопролол, тимолол и атенолол също могат да бъдат ефективни [19,20].

Блокери на калциевите канали: вазоконстрикция намалява (стесняване на кръвоносните съдове).

Ацетилсалицилова киселина.

5HT2 антагонисти: пизотифен, метисергид, лизурид, диметотиазин, оксеторон и др.

антидепресанти: имипралин, доксепин, амитриптилин. Трицикличните антидепресанти могат да намалят честотата на мигрена поради ефекта им от намаляване на нивото на серотонин в мозъка. Amitripltilin в дози между 10 и 150 mg е анализиран в три плацебо-контролирани проучвания и са проведени две малки плацебо-контролирани проучвания с femoxetine, всички с положителни резултати [21].

транквиланти: оксазепам, клоразепам, хлордиазепоксид, диазепам. Те се използват само в случай на неуспех на други категории лекарства, поради риск от зависимост.

Хормонални препарати: естрадиол. Съществуват най-добрите доказателства за трансдермален естрадиол (за 6 дни, перименструален), но той не е толкова ефективен, колкото бета-блокерите или лекарствата от първа линия при профилактика на мигрена. Скорошно проучване не показа никаква полза от заместването на хормоните по отношение на честотата на мигренозните атаки през целия менструален цикъл [22].

Магнезиеви препарати. Проучване показа, че редовният прием на магнезий намалява честотата на мигрена с 41,6% [23].

Витаминни препарати.

антиеметици. Препоръчва се използването на антиеметици при пристъпи на мигрена за лечение на гадене и повръщане, тъй като те подобряват усвояването на аналгетиците [24], но няма проспективни рандомизирани плацебо-контролирани проучвания в подкрепа на това твърдение. Метоклопрамид също има лек аналгетичен ефект, когато се прилага през устата [25], но е много по-ефективен, когато се прилага интравенозно [26]. Няма доказателства, че фиксираната комбинация от антиеметик и аналгетик е много по-ефективна от аналгетика самостоятелно. Метоклопрамид 20 mg се препоръчва за възрастни и юноши, а домперидон 10 mg се използва при деца поради екстрапирамидните ефекти на метоклопрамид.

антиконвулсанти. Валпроевата киселина в доза от най-малко 600 mg [27] и топирамат в дози между 25-100 mg [28] са по-ефективни. Скоростта е сравнима с тази на метопролор, пропранолол и флунаризин. Топираматът е ефективен в профилактиката на хронична мигрена и може да има някои ефекти при мигрена поради предозиране на наркотици [29]. Други антиконвулсанти, изследвани при профилактика на мигрена, са ламотрижин и габапентин. Ламотриджин не е намалил честотата на мигренозните атаки, но може да бъде ефективен при намаляване на честотата на мигренозната аура [30]. Доказано е, че габапентин е ефективен в плацебо контролирано проучване при дози, вариращи от 1200-1600 mg [31].

Хирургически. Само в случаи на инвалидизиране и неподатливост на лечение. Насочва към прекъсване на тригеминалните аферентни, артериални запушвания, прекъсване на вазодилататорните пътища, прекъсване на еферентните пътеки на болката.

Инжектирането на ботулинов токсин и хирургичните методи за декомпресия на екстракраниалните клонове на гръбначния или тригеминалния цервикален нерв показват намаляване или дори елиминиране на мигрена при пациенти, които не получават ефективно медикаментозно лечение [32].

Психотерапия: борба с тревожността.

Спешни случаи

Пациентите с тежки пристъпи на мигрена, които са в извънредна ситуация, често първоначално опитат перорални лекарства, но без успех. В тази ситуация лечението от първа линия е ацетилсалицилова киселина 1000 mg интравенозно с/без метоклопрамид [33]. Като алтернатива може да се прилага подкожно суматриптан 6 mg. За лечение на мигренозен статус експертите препоръчват прилагането на преднизон 50-100 mg или дексаметазон 10 mg, въпреки че в плацебо-контролирани проучвания няма данни за постоянна ефикасност или предотвратяване на рецидиви [34].

Дихидроерготамин в доза от 2 mg (интраназален спрей или супозитории) се препоръчва при тежки пристъпи на мигрена [35]. Интравенозният метамизол превъзхожда плацебо, но може да причини тежка хипотония и алергични реакции [36].

Мигрена по време на бременност

Ако се появи мигрена, през цялата бременност е разрешен само парацетамол. НСПВС могат да се прилагат само през втория триместър. Триптаните и алкалоидите от ергот са противопоказани при бременност. По отношение на суматриптан и ризатриптан е установено, че няма странични ефекти или усложнения по време на бременност [37].

Мигрена при деца и юноши

Единствените аналгетици с доказателства за ефикасност при лечението на остра мигрена при деца и юноши са ибупрофен 10 mg/kg телесно тегло и парацетамол 15 mg/kg телесно тегло [38]. Както децата, така и юношите могат да развият главоболие, предизвикано от наркотици с прекомерни болкоуспокояващи, ерготамин или триптани.

За профилактика на мигрена при деца и юноши най-ефективни са флунаризин 10 mg и пропранолол 40-80 mg [39]. Наскоро е доказано, че топирамат в дози от 15-200 mg е ефективен както при деца, така и при юноши [40].

Заключение

Следователно мигрената е заболяване със сложна патофизиология, все още не е напълно изяснено, което е податливо на различни генетични или екологични тригери; тя може или не може да бъде свързана с аурата, но се определя от наличието на поне 5 периодични епизода на главоболие. Лечението трябва да бъде внимателно подбрано според нуждите на всеки пациент.