Диагностика и лечение на аортна стеноза - Swiss Medical Journal
обобщение
Понастоящем аортната стеноза е най-често срещаното сърдечно заболяване в индустриализираните страни след хипертония и коронарна артериална болест. Доплер ехокардиографията представлява основен напредък в диагностиката и неинвазивното количествено определяне на тези стриктури; той заменя сърдечната катетеризация в повечето случаи.Повърхността на стенозирани аортни клапи намалява средно с 0,1 cm2 годишно. Индивидуалната еволюция, въпреки че е непредсказуема, е от съществено значение стриктното клинично и ехокардиографско наблюдение на пациентите. Аортната стеноза е сериозно заболяване, за което единственото възможно лечение е операцията. Обикновено не е необходимо да се оперират асимптоматични пациенти, дори ако те имат тежка стеноза; от друга страна, появата на симптоми трябва бързо да доведе до операция.
Въведение
Преди появата на ехокардиографията диагнозата на аортната стеноза е била само клинична, основана на сърдечна аускултация и палпация (или графичен запис на каротидния пулс). Въпреки че обикновено е лесно да се постави клинично правилна диагноза при възрастни на средна възраст, това не е така при пациенти в напреднала възраст поради голямата трудност при разграничаването между проста склероза (удебеляване на клапата без градиент на налягането) реална стеноза. Поради това беше доста често да се пропуска диагноза дори на тежка аортна стеноза. В случай на клинично подозрение за значителна аортна стеноза, пациентът е катетеризиран и след това е опериран, ако диагнозата е потвърдена, тъй като по това време хирургичното лечение е било правило дори за асимптоматични пациенти. Ситуацията се промени напълно с въвеждането на доплер ехокардиография.
Разпространение и клинично
Аортната стеноза се превърна в най-често срещаното заболяване на клапата в индустриализираните страни поради застаряването на населението. Това е най-често срещаното сърдечно заболяване след хипертония и коронарна артериална болест. Основната етиология е дегенеративна. Това е прогресивна склероза и калцификация на деформирани (бикуспидални) или по-рано нормални клапи. Тези клапи постепенно се калцират с възрастта (старческа дегенерация).
Основните симптоми се проявяват по време на натоварване: диспнея, болка в гърдите и световъртеж или дори синкоп. Внезапната смърт е рядка, но очевидно е страшното усложнение.
Естествена история и прогностични фактори
Площта на аортната клапа намалява средно, в случай на стеноза, с 0,1 cm 2 годишно. 1 Съществува обаче голяма индивидуална вариабилност, така че не може да се направи прогноза при даден пациент след единична ехокардиограма. Установено е, че прогресията е по-бърза при наличието на обширни калцификации и при пациенти в напреднала възраст, коронарна артерия, хипертония, пушачи или хиперлипемични пациенти. 2
Следователно големият страх при наличие на тежка аортна стеноза е рискът от внезапна смърт. Този риск е сравнително висок при симптоматични пациенти, но много нисък при асимптоматични пациенти. Мета-анализ 3 изчислява риска от внезапна смърт на 0,3% годишно.
Най-важните ехокардиографски фактори за прогнозиране на смъртността са максималната скорост на аортния систолен поток при първоначално изследване и скоростта на влошаване. По този начин оцеляването в проучването Otto 4 е 84%, ако скоростта е по-малка от 3 m/sec и 21% (без хирургично лечение), ако е по-голяма от 4 m/sec. Понижената систолична функция на лявата камера (фракция на изтласкване под 50%) също е фактор за лоша прогноза.
Стрес тестът отдавна се счита за противопоказан при пациенти с аортна стеноза. Наистина може да бъде в случай на силно симптоматично стесняване; това обаче не е и може да бъде много полезно при пациенти, които твърдят, че са безсимптомни. Това наистина е важен прогностичен фактор и може да помогне за установяване на хирургични показания. В проучването Amato 5, ненормален стрес тест е придружен от вероятност за двугодишно оцеляване без събития от 19% срещу 85% в случай на отрицателен тест. В нашето проучване 6 тридесет асимптоматични пациенти с умерена или тежка аортна стеноза са били подложени на ергометричен тест. Тестовете се считат за ненормални при наличие на някое от следните: спад на кръвното налягане, ангина, ЕКГ признаци на исхемия, диспнея за слабо натоварване. Нямаше усложнения. След три години проследяване, десет от дванадесетте пациенти с нормален тест за физическо натоварване остават безсимптомни и поради това не се нуждаят от хирургично лечение; напротив, четиринадесет от осемнадесетте пациенти с ненормален тест трябваше да бъдат оперирани.
Място на ехокардиография-доплер
Появата на двуизмерна трансторакална ехокардиография поражда надежди, че ще бъде възможно да се измери отворът или площта на стенотичните аортни клапи. Установено е, че това е правилно за митрална стеноза, но не и за аортна стеноза. Трябва да се отбележи обаче, че е постигнат известен напредък след въвеждането на втората хармоника, трансезофагеалното ехо и триизмерното ехо. Ултразвуковата оценка на аортната стеноза се е променила напълно с появата на Доплер. Тази техника дава възможност лесно да се измери скоростта на кръвния поток; благодарение на модифицираното уравнение на Бернули, тези скорости могат да се трансформират в градиент на налягането (градиент на налягането = 4 пъти скоростта на квадрат). Многобройни проучвания показват отлична корелация между средните градиенти, измерени чрез доплер и катетеризацията; това беше особено случаят в класическата работа на Currie 7 (100 пациенти, r = 0,93), където двете измервания бяха проведени едновременно.
Доплер ехокардиографията също така позволява да се определи повърхността на аортната клапа, като се използва уравнението за непрекъснатост: повърхността на аортната клапа = (px радиус на промивната камера на LV 2) x субаорталната скорост, разделена на аортната скорост (пост-клапна). Получени са добри корелации и за повърхностите на аортната клапа, оценени по уравнението за непрекъснатост и по формулата на Горлин за катетеризация.