Диагностика и лечение на анална фисура
определение
Аналните пукнатини възникват не само предимно при нормална анодерма, но и вторично; като съпътстваща лезия, напр. след хирургични интервенции, при хронични възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn, улцерозен колит) или при анални стенози с различна етиология.
По отношение на разпределението на пола и възрастта мъжете са по-склонни да бъдат засегнати от жените с възрастов връх между 30 и 40 години
Острата, прясна анална цепнатина се проявява с понякога много силна пронизваща болка, която започва по време на дефекация и често продължава след това с различна степен на кървене и възпалителни промени като подуване, зачервяване и слузеста секреция. Рефлекторното повишаване на постоянния тонус на сфинктера води до омагьосан кръг, тъй като това води до стеснение на ануса, свързано с болката и следователно до нарушено заздравяване на рани с незарастване на аналната фисура.
В хроничния стадий, морфологично, обикновено се открива класическата триада: безболезнена язва с видими напречни, белезникави влакна на сфинктера в основата, хипертрофична анална папила и кожни етикети, така наречените аванпостни гънки.
Основата на многофакторното развитие на аналните фисури е локално дразнене, независимо дали се дължи на механични или химични причини (запек, пролапсиращи хемороиди, анална манипулация). При диференциалната диагноза аналните язви се появяват в контекста на инфекциозни заболявания с аногенитални прояви или при анални новообразувания.
Фиг. 1а и б. хронични анални фисури с типичната морфологична триада: хипертрофична анална папила (не е показана тук), безчувствен фисурен ръб (F) и аванпостна гънка (V); Фиброма на аналния ръб (Fb)
Има три теории за развитието на анални фисури:
- директна травма (твърдо изпражнение или хронична диария)
- криптогландуларни инфекции с анални фистули
- Спазъм на сфинктера
Аналната пукнатина е удължена язва в аналния канал с подлежащ възпалителен инфилтрат. Цепнатината почти винаги се намира в областта на задната комисура. В случай на хронични пукнатини, така нареченият анален полип често се образува апикално и в каудално се сгъва твърд, обикновено възпалителен инфилтриран аванпост.
Предпоставката за появата на пукнатина изглежда са локални нарушения на кръвообращението. Тогава наранявания в аналния канал, напр. много твърда изпражнения или анална тромбоза и др. не само
Причиняват лезии, но също така водят до възпалителна инфилтрация в дълбочина. Това включва мускула на сфинктера в болестния процес. Това води до изразена хипертоничност на сфинктера и силна болка по време на дефекация (непосредствена болка). цял ден. При остри пукнатини по изпражненията често се откриват кръвни ивици.
Диагноза
В допълнение към анамнезата, задължителната диагноза включва прецизна инспекция и палпация на аналната и перианалната област (тестове в покой и натискане), както и дигитално ректално изследване и ректоскопия. Ендоскопска оценка на ректума на дебелото черво трябва да се извърши при всички пациенти на възраст над 40 години със симптоми на кървене и при пациенти в риск (фамилна анамнеза и др.) След 35-годишна възраст.
терапия
Незарастващите фисури могат да бъдат отстранени и хирургично амбулаторно в практиката. Принципът на такива операции е разделяне на вътрешния анус сфинктер в каудалната му част. Има два начина да направите това. Страничната сфинктеротомия се извършва в литотомична позиция на 4 часа, независимо от местоположението на фисурата. Анодермата остава непокътната. Медиалната сфинктеротомия се извършва в областта на фисурата, при което също се отстраняват белези и некротична тъкан, както и аванповата гънка и аналният полип. Резултатите тук са по-добри, отколкото при страничната сфинктеротомия. Въпреки това, зарастването на рани често отнема 8-10 седмици.
Концепцията за лечение на анални фисури включва консервативни терапевтични стъпки, но също и хирургично изрязване и разделяне на сфинктера. Терапията, подходяща за етапа, определя успеха на лечението. Острите анални фисури трябва да се лекуват консервативно, без изключение. Причинителна и симптоматична терапия влизат под въпрос. Причинна е балансирана регулация на изпражненията с изпражнения, които не са твърде твърди. Трябва да се препоръча диета, богата на фибри, много течности, но също така използването на леки лаксативи, лактулоза или макрогол (напр. Agaffin®, Laevolac®, Movicol®).
Препоръчваме продължително разтягане на сфинктера с помощта на анален разширител (напр. Anodil®) след първоначално амбулаторно инжектиране на локален анестетик под основата на фисурата и след това ежедневно разтягане на сфинктера с местно анестезиращо смазващо средство (напр. Ксилокаин® 2%) и нифедипинов маз. Локалният нифедипин има мускулно релаксиращ, противовъзпалителен и микроциркулаторен модулиращ ефект, има по-малко странични ефекти и е доказано в клинични проучвания, че е по-ефективен от глицерол тринитрат и значително по-добър от страничната сфинктеротомия по отношение на фекалната инконтиненция. В резултат на това острите пукнатини често зарастват, но също така хронично променените пукнатини изненадващо често.
Оперативна терапия
При лечението на хронични анални фисури все още няма консенсус в литературата относно консервативните (напр. Интрамускулно инжектиране на ботулинов токсин А) или хирургичните подходи като терапия от първа линия. Често се избират периоди на наблюдение, които са твърде кратки (12 месеца) или неясни критерии за включване по отношение на цепнатината без ясна дефиниция (предимно само хронични фисури). В хирургичната терапия се предлага страничната сфинктеротомия на IAS, използвайки затворената техника, описана от Parks или Notaras, или „отворената техника“. Най-много, в 4 часа в SSL, интерсфинктеричната празнина се излага през кръгъл кожен разрез и след това IAS се разделя до малко над назъбената линия. Действителната анална цепнатина с нейните вторични промени като аванпост и хипертрофична анална папила остават нелекувани, а фистулите остават неоткрити.
Пълната степен на излекуване с тази техника варира и се дава в някои проучвания с 90% след 3 месеца, 95% след 4 години, но също и с доста невероятни 100% само след 20 месеца. Успехът на страничната сфинктеротомия зависи от дължината на разреза, вида на анестезията, хирургичната техника (отворена или затворена), съпътстващи заболявания и всякакви предишни операции или раждаща травма в аногениталната област
Рецидиви след латерална сфинктеротомия се наблюдават главно през първата година след операцията в 5 до 11% от случаите. Следователно скоростта е доста под честотата на рецидиви при консервативно лечение, като локално приложение на глицерол тринитрат (27-63%) или при терапия с Botox®, където според Minguez et al. описани са около 40% повтарящи се пукнатини.
Възможни причини за рецидиви след латерална сфинктеротомия и след всички консервативни мерки са напускането на вторични лезии (аванпостни гънки, хипертрофична анална папила) или фистули. Възобновяването на налягането в сфинктера, особено след "химическата сфинктеротомия" с използване на ботулинов токсин, също може да обясни рецидив.
Немаловажен страничен ефект при всички методи на лечение, но особено при сфинктеротомията, е временна или постоянна фекална инконтиненция. Непосредствено след „химическа” и „механична” сфинктеротомия налягането в покой на сфинктера значително намалява. Това подобрява притока на кръв и позволява заздравяването на аналната пукнатина. За страничната сфинктеротомия е описана временна инконтиненция на над 30% от пациентите, в зависимост от предишни операции и съществуваща раждаща травма в аногениталната област.
Латералната сфинктеротомия се използва главно в англо-американския регион за лечение на рефрактерна на терапия хронична анална пукнатина с високо ниво на доказателства.
Друга хирургична терапия за хронични анални фисури е фиссуректомията на Габриел, която представлява изрязване на белези от ръбовете на съединителната тъкан на фисурата, включително аванповата гънка и хипертрофичната анална папила. Чрез инжектиране на ръбовете на цепнатината с местна упойка, IAS отдолу се спестява (фиг. 3). Този метод е предпочитан в немскоговорящите страни и не на последно място в нашия център в Инсбрук. Основните фистули се почистват.
- Анален гърлен криптит Mb. Crohn
- Язви, причинени от ерготаминови супозитории при параплегия
- Ulcus molle
- Херпес симплекс
- Херпес
- В контекста на СПИН
- Лихен склерозус и атрофик
- Плоскоклетъчен карцином
- Базалиома
- Анални интраепителни новообразувания (AIN III 0)
- псориазис
Първична терапия за остри анални фисури
- Камилосан или маслена вана за бедра Preval 10 минути сутрин
- Нанесете 0.4% нифедипин гел перианално, оставете да действа 10 минути
- Поставяне на аналния конус в странично положение с 2% смазка на ксилокаин за 10 минути
- Нанесете Vitawund® маз върху фисурата
Точка 1.-4. Повторете вечерта за общо 4 седмици, последвано от амбулаторен преглед.
Тази публикация е достъпна и на: немски