Диагностика, диференциална диагноза и терапия на саркоид

Диагнозата, диференциалната диагноза и лечението на саркоидоза

Prasse, Antje

засягане органи

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Саркоидът е грануломатозно възпаление с неизвестна причина. Разпространението в Германия е около 46/100 000.

Метод: Тази работа се основава на селективно търсене на литература в PubMed.

Резултати: Предполага се, че саркоид, ако никакви други причини, като инфекции или чужди тела, не могат да обяснят грануломатозното възпаление. Хистологично се откриват неразлагащи се грануломи, съдържащи епителни клетки. Новите диагностични техники, като позитронно-емисионна томография и магнитно-резонансна томография, предлагат днес значително подобрени възможности за регистриране на засягане на органи и за оценка на активността на заболяването. Клиничният спектър на саркоидите е променлив и се определя от индивидуалния модел на засягане на органите. Често има системна възпалителна реакция с субфебрилни до фебрилни температури, нощно изпотяване, загуба на тегло, намалена работоспособност и умора. Скоростта на спонтанно излекуване е висока. Единственото доказателство за засягане на органи все още не представлява индикация за терапия. От друга страна, симптоматичното засягане на сърцето или засягането на централната нервна система е ясна индикация за терапия. Оралните кортикостероиди се използват за терапия от първа линия, но като продължителна терапия те често водят до значителни съпътстващи заболявания.

Заключение: Грижата за пациенти със саркоид, особено сложните форми, изисква тясно сътрудничество между първичната медицинска помощ и интердисциплинарен, специализиран център.

Саркоидът е често срещано рядко заболяване и се среща в цял свят (1). Разпространението на саркоидите в Европа е между 1–64/100 000 (1). Болестта се среща по-често в Скандинавия, отколкото в Южна Европа. Две германски изследвания последователно съобщават за разпространение около 46/100 000 (2, 3). Саркоид може да се появи на всяка възраст. Има пик на проява в млада зряла възраст и втори, по-малък пик около 60-годишна възраст (4). Статистически жените се разболяват по-често от мъжете (5). Особено през пролетта и по-рядко през есента има увеличение на броя на първоначалните прояви, особено острата форма на саркоид (4, e1).

Въз основа на научния и клиничен опит на автора, в PubMed се извършва селективно търсене на литература от 1960 г. нататък. Включени са рецензии, рандомизирани контролирани проучвания, опити в регистър, контролирани случаи, насоки и доклади.

Читателите на статията трябва да знаят след прочитането на статията

  • как правилно да се диагностицира саркоидоза
  • кога да се лекува органна проява на саркоид
  • кои параметри на курса могат да се използват при лечението на пациенти със саркоиди и
  • каква е тяхната стойност в наблюдението на терапията.

Определение и диференциална диагноза

Причината за саркоидите все още не е изяснена (10). Поради хетерогенността на заболяването се приема, че голям брой различни тригери предизвикват саркоид. Саркоидът е фамилен в 4% от случаите и генетичното предразположение е ключов фактор. Чернокожите се разболяват по-често и по-тежко от кавказките в САЩ, а японците показват различия в разпространението на някои органични прояви в сравнение с европейците (e3). Освен това са известни влиянията на околната среда. В Европа и Азия има ясно разделение между север и юг в преобладаването на саркоидите (e4).

Клиниката на саркоидите се носи от съответния модел на засягане на органите. Често има системна възпалителна реакция, която може да бъде свързана с субфебрилни до фебрилни температури, нощно изпотяване, загуба на тегло, намалена работоспособност и умора (11).

Информацията за честотата на засягане на органи варира значително от проучване до проучване, наред с други неща поради етническо влияние и факта, че органното засягане често е непрозрачно и повече или по-малко лесно откриваемо, в зависимост от избраните методи за изследване (таблица) (12, 13) Обикновено се открива саркоид с белодробни прояви (4, e5). Голям брой проучвания показват, че белодробният паренхим и медиастиналните лимфни възли са засегнати при над 90% от всички пациенти. Участието на другите станции на лимфните възли, черния дроб и очите също е относително често при около 15–20% от всички пациенти (e6). При белите хора кожата е засегната в около 15% от случаите (4, 14). Поради новите техники за изследване (магнитно-резонансна томография [MRT]/18-флуородеоксиглюкоза-позитронна емисионна томография [18 F FDG-PET]) откриването на сърдечни и мускулно-скелетни прояви се е увеличило значително (10–20%) (15). Без тези нови техники сърдечно засягане преди това е било демонстрирано при 2–7% от всички пациенти, но то е> 20% при аутопсични проучвания (16). Централната нервна система участва в около 5–10% от пациентите (17). Хроничният синузит е около 5%.

Триадата на артрит на глезена, медиастинална лимфаденопатия и носеща еритема е известна като синдром на Lцfgren. Едновременното засягане на слюнчените жлези (паротит), увеиит, медиастинални лимфни възли и при определени обстоятелства парализа на лицевия нерв се нарича синдром на Heerfordt (e7). Lupus pernio описва засягането на кожата на лицето в контекста на саркоид.

Всяка клинична индикация за възможно засягане на органи трябва да бъде внимателно проследена (каре 2). При първоначалната диагноза белите дробове, сърцето и очите винаги трябва да бъдат изследвани от лекар специалист.

Повечето органични прояви се появяват в рамките на две години от първата проява, така че трябва да се извършва ежегоден скрининг на органи, особено в началото на заболяването.

Прогнозата за саркоид често е добра. Скоростта на спонтанно излекуване, особено при синдром на Lцfgren и асимптоматично засягане на органи, е много висока (85%). Като цяло, най-спонтанното излекуване настъпва през първите шест месеца след началото на заболяването (13, 26, 27). Препоръчват се контролни проверки на 3 месечни интервала през първата година след поставяне на диагнозата и ежегодно през следващите 3–5 години, ако резултатът е добър, без никакви индикации за терапия (5, 26, 28). При около 10% от пациентите заболяването прогресира въпреки имуносупресивната терапия (5, 26, 27). Дългосрочната коморбидност, причинена от терапия с кортикостероиди, представлява значителен проблем. Значително затлъстяване и като следствие усложненията от метаболитен синдром се появяват често (5, 29, e19).

Смъртността леко се увеличава със саркоид (1). По-специално, участието на сърцето и централната нервна система може да доведе до смърт (1). В Европа и САЩ около 3% от всички белодробни трансплантации се извършват поради саркоид (30, e20). Основните показания за това са белодробна фиброза в резултат на саркоидна, кистозна трансформация с мицетоми или белодробна хипертония (30, e21, e22). Твърди се, че не значителен дял от внезапни сърдечни смъртни случаи при млади възрастни се дължи на саркоидите (16, e23, e24). В допълнение към церебралните инсулти в резултат на засягане на централната нервна система, развитието на (много рядка) левкоенцефалопатия е особено опасно и след това обикновено фатално (31, e25).

Мониторинг на терапията и биомаркери

Преди започване на терапията трябва да се създаде и документира биомаркер и метод за изследване, съответстващ на органното засягане, за оценка на всеки терапевтичен отговор. Многобройни биомаркери се използват успешно за оценка на функциите на органите. Възпалителната активност на саркоида се записва добре от разтворимия интерлевкин-2 рецептор α (sIL-2R или sCD25) и неоптерин, така че те могат да се използват за наблюдение на терапията (38). Нивата в кръвта обаче варират значително в зависимост от засегнатия орган. При бъбречна недостатъчност нивата на sIL-2R са неправилно високи (e29).

Саркоидът е рядко заболяване, което се характеризира със значителна хетерогенност. Първоначалното хистологично потвърждение и изключването на флоридно инфекциозно заболяване, както и други грануломатозни процеси е от съществено значение за диагнозата. Доказателството за саркоид само по себе си не представлява нужда от терапия, а е препоръчително внимателно да се оцени терапевтичната индикация въз основа на функционалната диагностика на съответния засегнат орган и, ако е необходимо, да се контролира хода. Саркоид обикновено реагира добре на монотерапия с кортикостероиди. В около 10% от случаите обаче се появява стероидна рефрактерна прогресивна клинична картина.

Проф. Прас е получавал такси за провеждане на клинично поръчани изследвания от Novartis.

Дати на ръкописи
изпратено: 21 октомври 2015 г., преработена версия приета: 9 май 2016 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Antje Prasse
Медицинско училище в Хановер
Пулмологичен отдел
Carl-Neuberg-StraЯe 1, 30625 Хановер
[email protected]

Как да цитирам
Prasse A: Диагнозата, диференциалната диагноза и лечението на саркоидоза. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 565-74. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0565