Диагностични дилеми при ретинит и ендофталмит Око - око - 2020
субекти
абстрактно
Въведение
През 2008 г. Международната изследователска група за увеит преразгледа първоначалната анатомична класификация на увеитите, за да включи само широки етиологични категории инфекциозни и неинфекциозни уветити (както и маскаради без увеит) 1. Идентифицирана е основна дихотомия при вътреочно възпаление. Инфекциите на задните сегменти могат да имат огромно зрително въздействие, особено ако лечението случайно започне с инжекционни или орални кортикостероиди. Следователно клиницистът, подготвящ се за лечение на значим междинен, заден или панувеит, е изправен пред спешно диагностично предизвикателство. Първо, това инфекциозен или неинфекциозен увеит ли е? Дали бактериите, гъбите, вирусите или други патогени са по-склонни да причинят тези клинични характеристики, ако са заразни? Каква е спешността на емпиричното антиинфекциозно лечение преди потвърждаване на окончателната диагноза?
Диагностични предизвикателства
В някои случаи на инфекциозен увеит инфекцията е толкова очевидна, че не е диагностично предизвикателство. Например, смята се, че болката, хипопионът и зрителните нарушения са инфекциозни в рамките на 1-2 седмици след екстракцията на катаракта, вероятно бактериални и се лекуват с интравитреални антибиотици. Сливащ се, 360 ° периферен некротизиращ ретинит в едното или двете очи, със или без имунодефицит, трябва поне първоначално да се подозира за остра некроза на ретината (ARN) поради херпес симплекс или варицела зостер и евентуално бързо прогресиращ и да има агресивни интравитреални и системни антивирусни ефекти Терапия. Дори прости клинични сценарии като тези могат да поставят диагностични дилеми, тъй като не всички клинични ендофталмитни заболявания могат да бъдат потвърдени като инфекциозни, използвайки молекулярни техники 2, а други инфекции могат да имитират ARN. 3 Неопластичните заболявания също могат да имитират вътреочни инфекции (Фигура 1).
Диагностичните дилеми за ендофталмит възникват, когато някоя от ключовите характеристики, като болка, зачервяване, хипопион, фибрин или стъкловидно тяло, е относително ясна. Диагностичните проблеми при хориоретинит се появяват предимно когато претретиналните непрозрачности пречат на адекватното изследване на ретината на хориоидеята или моделът на инфекция е нетипичен за очаквания модел, например когато некротизиращият херпесен ретинит е по-фокусен, отколкото дифузен (Допълнителна фигура 5). В медицинската история на пациента може да липсват доказателства за причината за инфекция, предавана чрез кръв, която причинява ендогенен ендофталмит. По същия начин може да няма нарушение на имунната система или престой в ендемична зона за токсоплазмоза, което би могло да обясни податливостта към инфекциозен хориоретинит. Въпреки това всеобхватната медицинска история, заедно с физически преглед на окото, остава важна първа стъпка в диагностицирането на инфекциозен увеит.
Важни очни признаци при ендофталмит
Хипопионът е класическият диагностичен признак на ендофталмит, но е единственият ненадежден показател. Плоските, стратифицирани и движещи се хипопиони са често срещани при увеит на Бехчет. Те могат също да бъдат проява на левкемична инфилтрация или дифузен ретинобластом и, за съжаление, се наблюдават от клинициста в много ранен и бързо прогресиращ инфекциозен ендофталмит, при който недостатъчно фибрин се е образувал, за да образува върха на хипопиона. Лекарствени реакции като „стерилен ендофталмит“, дължащи се на интравитреално инжектиране на триамцинолон ацетонид или перорално приложение на рифабутин, също водят до неинфекциозен хипопион (допълнителна фигура 6). 21 С изключение на Behcet, хипопионът на неинфекциозния увеит има по-скоро извит горен ръб (като нокът или оникс). Възможната поява на хипопион след увеличаване и намаляване на постоперативното възпаление с частичен отговор на локални кортикостероиди е почти винаги индикация за продължаване на лечението с култура и интравитреални антибиотици.
Важни очни признаци при хориоретинит
Съответните клинични симптоми при хориоретинит включват наличие или отсъствие на ретинална некроза; Размер, форма и ориентация на лезиите; Степен на непрозрачност; привидна дебелина; и сливането или фокусността на лезиите, заедно с техните характеристики на цвета и ръба. Свързани възпалителни признаци като артериоларна или венозна обвивка, съдова оклузия, ангиит на матови клонове (допълнителна фигура 7) и интензивността на възпалението на стъкловидното тяло и предната камера също са важни. Разпознаването на образци е значително подпомогнато от опита поради броя на функциите, които трябва да бъдат разпознати, и големите разлики.
Сифилитичният увеит може да имитира ендогенен ендофталмит с хипопион и плътно стъкловидно тяло, както и вирусен хориоретинит с оток на ретината и непрозрачност на преднината (допълнителна фигура 8). 22 След разтваряне се наблюдават леки промени в пигмента с увреждане на пигментния епител на ретината, но сифилисът рядко некротизира. Преходът към некротизиращ хориоретинит е описан след интравитреално инжектиране на триамцинолон. 23.
Таблица 1 обобщава клиничните характеристики на най-често срещаните видове хориоретинит и неговите варианти. Фигура 1 показва дифузна токсоплазмоза, инфекцията, която най-често се бърка с остра некроза на ретината и причинява забавяне на лечението.
Дифузна токсоплазмоза. Хориоретинитът първоначално е бил неправилно диагностициран като остра некроза на ретината. (а) Този възрастен мъж може да се е разболял от токсоплазмоза, докато е градинарствал в новия си дом. Той беше IgM и IgG антитела, положителни за токсоплазмоза. Обърнете внимание на фокалната лезия отляво, която изглежда дифузно се е разпространила в хориоретинит с гладки ръбове. Това е стъклена мъгла. PCR на стъкловидното тяло е положителен за токсоплазмоза. (б) Тази възрастна жена разработи това, което изглежда класическо фокално реактивиране на токсоплазмен хориоретинит след екстракция на катаракта. Тя беше лекувана с доксициклин няколко пъти, всеки път, когато лекарството беше спряно. Инфекцията се разпространява по-ниско и с течение на времето. Визията беше просто движения на ръцете.
Спомагателни тестове за потвърждаване на функционалната диагноза
Предполага се, че всички пациенти с вътреочно възпаление ще имат съответна медицинска история, рентгенови лъчи и основни кръвни изследвания, включително серология на сифилис. Хориоретинитът е почти винаги индикация за тестване за ХИВ.
Пълна кръвна картина, химичен панел, анализ на урината, С-реактивен протеин, херпес симплекс, цитомегаловирус, вирус на Epstein-Barr и инфекции с токсоплазмоза могат да помогнат при оценката на предишни експозиции, дори ако те не потвърждават директно етиологията на вътреочната инфекция . Предишна инфекция с варицела обикновено се приема вместо серология на варицела зостер. Предишна ваксинация срещу варицела не изключва непременно свързаната с варицела остра некроза на ретината.
Ангиографията е най-полезна за токсоплазмен хориоретинит, който е отбелязал ранно блокиране на лезията с късна хиперфлуоресцентна граница с флуоресцеинова боя. В индоцианиновата зелена ангиография видни тъмни петна обграждат лезията (Фигура 2). Оптичната кохерентна томография (OCT) обикновено също показва вътрешна хиперрефлективност на ретината. OCT е много полезен при дебели, повдигнати и непрозрачни лезии, за да се изключи участието на хороидеята или субретинума.
Образни изследвания върху токсоплазмен фокален хориоретинит. (а) ОСТ изображение чрез лезия, показващо хиперрефлективност на вътрешната ретина със засенчване на външната ретина и хориоидеята. (б) Ранна ангиограма, 50 сек. Налице е хипофлуоресценция на лезията както на флуоресцеина (вляво), така и на индоцианиновите ангиограми (вдясно). (c) Средна фаза на ангиограмата, 2, 33 минути. Хиперфлуоресценцията започва от ръба на фокалната лезия. ICG остава хипофлуоресцентен. (г) Късна ангиограма, 15, 11 минути. Лезията е почти напълно оцветена с флуоресцеин. В ICG лезията е хипофлуоресцентна и заобиколена от тъмни петна, които са най-видими в темпоралната макула.
Ултразвукът рутинно се използва за диагностициране на ендофталмит, когато задният сегмент не се вижда. Ако стъкловидното тяло не е засегнато, е по-малко вероятно да има ендофталмит, освен ако няма ограничен екзогенен ендофталмит с предно влизане или кератит. Ултразвукът обаче не е специфичен: той може да покаже само тежестта на задното засягане и дали има отделяне на ретината или абсцес. Витреитът може да бъде минимален при интракапсулен, забавен ендофталмит, което води до погрешна диагноза. Витреитът обаче обикновено е основното условие за ендофталмит (Фигура 3). Чертите, съвместими с ендофталмита, включват нишки и мембрани с ограничена подвижност. В случай на забавена следоперативна инфекция, степента на интракапсулната инфекция определя степента на необходимото хирургично отстраняване, включително дали вътреочната леща трябва да бъде премахната. Ултразвукът може да се използва за прогнозиране на находки преди операцията. Ако ендофталмитът продължава, ултразвукът може да помогне за локализиране на заразените огнища (Фигура 4).
Сонография при диагностика на следоперативен ендофталмит. (а) Класически външен вид на стъклени стелажи и мембрани при ултразвук B-сканиране. Вариациите в усилването могат да променят външния вид на непрозрачността на стъкловидното тяло. (б) Капсулна хиперрефлективност в случай на забавено начало на ендофталмит с плътни интракапсулни отлагания. Стъкловидното тяло съдържа някои плътни отлагания, но не е дифузно инфилтрирано. Липсата на възпаление или помътняване на стъкловидното тяло предполага, че няма ендофталмит, с изключение на ограничените предни форми.
Устойчив гъбичен ендофталмит след pars plana витректомия и отстраняване на заразената капсулна торба. По време на втора операция цялата торба и имплантант на лещи бяха отстранени, но възпалението остана. Ултразвукът потвърждава фокални отлагания в областта на цилиарното тяло в меридиана, където са открити заразените капсулни плаки. (а) Пред екватора в 3:00 ч. сутринта (3EA) има фокален депозит в областта на цилиарното тяло. (b) Сканирането на преден сегмент В потвърждава отлагането на цилиарното тяло в позиция 3:00 (3T). Обърнете внимание на цилиарните процеси вляво от депозита. По време на операцията между 3 и 4 часа е открито фокално бяло отлагане, което се придържа към цилиарните процеси. Отстраняването с резачка на стъкловидното тяло и пъпките, последвано от многократни инжекции на амфотерицин, позволи на заразата да заздравее.
В определени центрове PCR тестовете на стъклени проби при съмнения за бактериален или гъбичен ендофталмит са добре установени. 2, 29, 30, 31, 32, 33, 34 Споразумението за култура е близо до 100%, с по-голяма чувствителност при PCR тестване. 29, 34 Хипотезата е, че PCR в крайна сметка ще замени тестването на култура и чувствителност (чрез усилване на локуси, за които е известно, че определят резистентността към антибиотици 35) и позволява откриване на неочаквани, предизвикателни или неизвестни преди това патогени . 9, 36, 37 Вътреочната болест на Whipple може да бъде диагностицирана чрез PCR, като се използва воден хумор или стъкловидно тяло. Два положителни резултата се считат за окончателна диагноза на увеит, свързан с болестта на Whipple. 38
Има няколко серии от случаи, които обобщават резултатите от PCR тестване за воден хумор или стъкловидно тяло в случаите, когато културата е неефективна или недостъпна, главно при вирусен или протозоен хориоретинит. 39, 40, 41, 42, 43 Водният хумор изглежда подходящ субстрат за тестване и рядко е необходим стъклообразен кран, въпреки че стъкловидното тяло може да се използва и за тестване. Съобщава се, че култивирането на стъкловидното тяло за токсоплазмоза с използване на вирусна среда е възможно при широко разпространени, дифузни инфекции. 44 Туберкулозният хориоретинит 45 е потенциално откриваем чрез PCR тестване, въпреки че изглежда се изисква по-голям брой копия, отколкото за очни проби, които не са отглеждани в култура. 46 PCR протоколи, оптимизирани за потвърждаване на Mycobacterium tuberculosis от култури, а не от биологични течности, не са ефективни диагностични инструменти и дават фалшиво отрицателни резултати, когато се прилагат върху очни проби. Вътреочното сифилисно антитяло може да бъде тествано с помощта на воден хумор и PCR потвърждение на сифилитичен увеит също е докладвано. 47
Таблица 2 обобщава предпочитаните диагностични тестове, които могат да се извършват с вътреочна течност. Културата на други телесни течности може да бъде полезна при ендогенен увеит, а серологията - при сифилис. Реакциите на свръхчувствителност със забавен тип (Mantoux) и тестовете за освобождаване на интерферон-γ са полезни при диагностицирането на туберкулозен хориоретинит.
В някои случаи биопсията или аспирацията на ретината е следващата стъпка след PCR или култура. Обикновено това е случаят, когато лимфомът е в диференциала, което ще изисква хистопатология за диагностика. Биопсията на ретината с цитомегални включвания или токсоплазмени тахзоити може да бъде диагностична. Потвърждаване чрез имунохистохимични тестове се препоръчва за херпес симплекс или варицела зостер. Хистопатологията има различни предимства пред селективните молекулярни тестове като PCR, когато клиничното състояние е неизвестно и тестовете не са само за потвърждение. Той дава възможност случаят да бъде правилно приписан на неинфекциозен увеит, инфекциозен увеит или неоплазия. Получените слайдове могат да бъдат оцветени с препарати, съдържащи йод, за да се идентифицират организми, които биха били грам-положителни в конвенционалните цитонамазки, оцветени със селективни антитела или обработени чрез in situ хибридизация като основа на слайд-базирана форма на PCR. 48
Отговор на емпиричната терапия като диагностична маневра
Първата цел на емпиричната терапия при съмнения за инфекциозен увеит е да се намали рискът от загуба на зрението чрез лечение на потенциално бързо прогресиращи и деструктивни инфекции, преди да бъде завършено потвърждаващото тестване. Сравнимият успех на събирането на стъкловидното тяло и инжектирането на антибиотици в сравнение с pars plana vitrectomy с инжектирането на антибиотици може да се дължи отчасти на скоростта, с която антибиотиците могат да се прилагат, използвайки протокола за потупване и инжектиране. 49 Възможно е незабавното подслушване на PCR с интравитреални антибиотици, последвано от pars plana витректомия, когато може да се определи хирургичното време, да доведе до по-добри визуални резултати чрез премахване на възпалителни медиатори и литични ензими от окото.
При хориоретинит е обичайно антихерпетичната терапия да започне по време на представянето, ако се подозира остра некроза на ретината. Диагностична водна чешма за херпес симплекс, херпес зостер и цитомегаловирус може да се съхранява, докато не бъдат известни резултатите от серологията на сифилиса и след това може да се използва за идентифициране на предпочитания антивирусен агент (валганцикловир срещу валацикловир) и в случай на херпес симплекс или зостер за уточняване на дозата. тъй като зостер обикновено изисква по-високи антивирусни дози.
Обобщение
Очните инфекции са достатъчно редки и толкова променливи, че първите клинични впечатления често са погрешни. Съсредоточени клинични умения и богат опит са полезни. Знанието на спомагателните тестове е от съществено значение. Лечението е спешно при някои инфекции, особено остър ендофталмит и остра некроза на ретината. Безопасното използване на кортикостероиди в неясни случаи и маскаради изисква майсторство.