Диагностичен подход на пациента с диспнея; Списание Гален

Д-р Камелия Дийкън
Ръководител на произведения UMF Карол Давила
Лекар за първична помощ за вътрешни заболявания, специалист по кардиология
Клинична болница за спешна помощ Флореаска

пациента

Хроничната диспнея е диспнея, която продължава повече от месец. Етиологията на диспнеята може да бъде сърдечна, белодробна, неврогенна или може да се определи от анемия, физическо отстраняване или тревожност. Историята е много важна за установяване на диагнозата диспнея и трябва да изследва начина на поява, характера, продължителността, тежестта и периодичността на диспнея. Физическият преглед - телесно тегло, жизнени показатели, пулсова оксиметрия - дава важни улики за основната патология. След анамнезата и обективното изследване трябва да се извършат параклинични изследвания: пулсоксиметрия, хемограма, киселинно-алкален баланс, рентгенография на гръдния кош, електрокардиограма, спирометрия. Други по-напреднали параклинични изследвания за изясняване на причината за диспнея са ехокардиография, компютърна томография на гръдния кош, проучване за вентилация и перфузия, стрес тестове, бронхоскопия или дясна сърдечна катетеризация.

Ключови думи: диспнея, белодробна, сърдечна.

Хроничната диспнея е диспнея, която продължава повече от един месец. Етиологията на диспнеята може да бъде сърдечно, белодробно или неврогенно заболяване или може да бъде причинена от анемия, физическо отстраняване или безпокойство. Историята е много важна за диагностиката на диспнея и трябва да търси началото, естеството, продължителността, тежестта и честотата на диспнея. Физическият преглед - телесно тегло, жизнени показатели, пулсова оксиметрия - дава важни улики за основната патология. След анамнеза и физикален преглед трябва да се извършат лабораторни изследвания: пулсова оксиметрия, пълна кръвна картина, киселинно-алкален баланс, рентгенова снимка на гръдния кош, електрокардиограма, спирометрия. Други усъвършенствани изследвания са ехокардиография, торакално CT сканиране, вентилационно-перфузионно проучване, стрес тестове, бронхоскопия или катетеризация на дясно сърце.

Ключови думи: диспнея, белодробна, сърдечна.

Хроничната диспнея е диспнея, която продължава повече от месец 1. Когато затрудненото дишане е по-високо от очакваното за определено ниво на физическо усилие, то се счита за патологично. Пациентите с хронична диспнея показват стабилни, но не непременно нормални жизнени показатели. В допълнение към анамнезата и обективното изследване са необходими няколко диагностични теста, за да се изясни причината и да се установи оптималното лечение.

Дишането се регулира от хеморецептори в мозъка и съдовата система, механорецептори в гръдната стена и диафрагма и вагусни белодробни рецептори. Дисоциацията между моторния контрол и механичната реакция на дихателната система може да предизвика усещане за дискомфорт в гръдния кош 2. Възприятието за диспнея произтича от множество физиологични и екологични фактори и може да предизвика вторични физиологични и поведенчески реакции 2. Психогенната диспнея може да бъде с остро начало или като хронична проява на генерализирано тревожно разстройство 3. Депресията е свързана с повишени обостряния на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) 4 .

Параклинични изследвания

След анамнезата и обективното изследване трябва да се направят параклинични изследвания: пулсоксиметрия, хемограма, киселинно-алкален баланс, рентгенография на гръдния кош, електрокардиограма, спирометрия. Ако диагнозата остава неясна, трябва да се обмисли нервно-мускулно заболяване, тревожно разстройство с хипервентилация, физическо отстраняване. .

Рентгенографията на гръдния кош е важна за оценката на пациенти с хронична диспнея с вероятен белодробен произход, със или без други елементи при обективно изследване. Отрицателната рентгенова снимка на гръдния кош не изключва инфилтративно белодробно заболяване. Рентгенография на гръден кош също е необходима при пациенти със сърдечна недостатъчност, които развиват нови признаци и симптоми. При около половината от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност кардиомегалия се наблюдава на рентгенография на гръдния кош 5 .

Електрокардиограмата може да потвърди нарушение на ритъма като причина за диспнея и трябва да се извършва на всеки пациент със сърдечна недостатъчност 1. Наличието на анамнеза за предсърдно мъждене увеличава вероятността от застойна сърдечна недостатъчност 12. Електрокардиограмата може да открие наличие на остра исхемия или последствия от инфаркт на миокарда. Хиповолтаичните QRS комплекси могат да причинят перикарден излив, инфилтративно сърдечно заболяване, ХОББ, хипотиреоидизъм или затлъстяване. Електрокардиограмата има висока чувствителност, но ниска специфичност за откриване на наличието на систолна дисфункция на лявата камера 16 .

Спирометрия се изисква при пациенти с диспнея за диагностициране на обструкция на дихателните пътища. Намаленият обем на издишване в секунда показва обструктивен синдром на дихателните пътища (ХОББ, астма, хроничен бронхит); намалената принудителна жизнена способност предполага рестриктивно белодробно заболяване 6 .

Лабораторни изследвания - Първоначалната лабораторна оценка на пациент с диспнея трябва да включва кръвна картина и киселинно-алкален баланс. Анемията може да бъде причина за диспнея, а полицитемията може да показва хронична хипоксемия. Левкоцитозата или неутропенията могат да предполагат инфекциозен или имунен процес. Задържането на въглероден диоксид показва нарушен обмен на газ при ХОББ или интерстициална белодробна болест. Натриуретичният пептид (BNP) е сърдечен неврохормон, секретиран от миокарда в отговор на напрежението на вентрикуларната стена. При пациенти с диспнея N-терминалната концентрация на pro-BNP се увеличава поради дилатация на лявата камера, хипертрофия, систолна или диастолна дисфункция. BNP и NT-proBNP могат да се използват за разграничаване на сърдечната диспнея от белодробната диспнея 17. D-димерите са продукти на разграждането на фибрина. Плазменото ниво на D-димерите е пряко свързано с тежестта на белодробната емболия и може да бъде полезно за определяне на риска от рецидив на тромбоемболия. Отрицателният резултат от D-димера може да изключи белодробна емболия при пациенти с ниска вероятност за предварително тестване 18 .

Други по-напреднали параклинични изследвания за изясняване на причината за диспнея са ехокардиография, компютърна томография на гръдния кош, проучване за вентилация и перфузия, стрес тестове, бронхоскопия или дясна сърдечна катетеризация.

Тестовете за белодробна функция включват газометрия, измерване на обема на белия дроб (остатъчен обем, функционален остатъчен капацитет, общ белодробен капацитет) и DLCO (дифузия на въглероден оксид), както и спирометрия. Общият белодробен капацитет е нисък при пациенти с рестриктивно паренхимно заболяване, но е нормален или увеличен при тези с обструктивен синдром.

Ехокардиографията се препоръчва при пациенти със съмнение за сърдечна недостатъчност, тъй като предоставя данни за налягане в дясната камера, белодробни артерии, фракция на изтласкване, дебелина на вентрикуларната стена и съответствие, аномалии на клапата.

Компютърна томография на гръдния кош се изисква при пациенти с хронична диспнея с несигурна причина. Томографията на гръдния кош също е необходима за диагностика на остра или хронична белодробна емболия, но задължителна с контрастно вещество. Също така е полезен за диагностика на злокачествени тумори, възпалителни заболявания, интерстициален, медиастинален или окултен емфизем.

При съмнение за миокардна исхемия може да са необходими сърдечно-съдови стрес тестове. Може да е необходима бронхоскопия с бронхиолоалвеоларен лаваж или биопсия за диагностициране на интерстициално заболяване, саркоидоза или злокачествено заболяване или за потвърждаване на атипични или гъбични инфекциозни процеси. Дясната сърдечна катетеризация се използва за потвърждаване на диагнозата белодробна артериална хипертония, за оценка на тежестта на хемодинамичното увреждане и за тестване на реактивността на белодробната циркулация.

Библиография

1. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Оценка на хронична диспнея. Am Fam Лекар. 2005; 71 (8): 1529-1537.

2. Механизми на диспнея, оценка и управление: консенсусна декларация. Американско торакално общество. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159 (1): 321-340.

3. Cottraux J. Клиничен капан: остра и хронична психогенна диспнея. Преподобна практика. 2009; 59 (5): 615-618.

4. Xu W, Collet JP, Shapiro S, et al. Независим ефект на депресията и тревожността при обостряне на хронична обструктивна белодробна болест и хоспитализации. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (9): 913-920.

5. Американски колеж по радиология. Критерии за целесъобразност на ACR. Диспнея - съмнение за сърдечен произход.2010. http://www.acr.org/

6. Sarkar S, Amelung PJ. Оценка на пациента с диспнея в кабинета. Първа грижа. 2006; 33 (3): 643-657.

7. Американски колеж по радиология. Критерии за целесъобразност на ACR. Хронична диспнея - съмнение за белодробен произход.2012. http://www.acr.org/

8. Болтън CE, Ionescu AA, Edwards PH, Faulkner TA, Edwards SM, Shale DJ. Постигане на правилна диагноза на ХОББ в общата практика. Respir Med. 2005; 99 (4): 493-500.

9. САЩ Национална медицинска библиотека. Банка данни за опасни вещества. Амиодарон хидрохлорид. http://toxnet.nlm.nih.gov/.

10. САЩ Национална медицинска библиотека. Банка данни за опасни вещества. Метотрексат. http://toxnet.nlm.nih.gov/.

11. Zoorob RJ, Campbell JS. Остра диспнея в офиса. Am Fam Лекар. 2003; 68 (9): 1803-1810.

12. McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, et al.; Изследователи на мултинационално проучване на BNP. Разкриване на сърдечна недостатъчност при пациенти с анамнеза за белодробно заболяване: рационално за ранното използване на натриуретичен пептид от тип B в спешното отделение. Акад Емерг Мед. 2003; 10 (3): 198-204.

13. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Характеризиране на появата и представяне на клиничните особености на бронхиектазии при възрастни. Respir Med. 2006; 100 (12): 2183-2189.

14. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, et al. Точност и надеждност на физическите признаци при диагностицирането на плеврален излив. Respir Med. 2007; 101 (3): 431-438.

15. Currie GP, JS Law. ABC на хронична обструктивна белодробна болест. Диагноза. BMJ. 2006; 332 (7552): 1261-1263.

16. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT, et al. Оценка на точността на диагностичния тест на натриуретичните пептиди и ЕКГ при диагностицирането на систолна дисфункция на лявата камера: систематичен преглед и мета-анализ. Br J Gen Pract. 2006; 56 (522): 48-56.

17. Balion C, Santaguida PL, Hill S, et al. Тестване за BNP и NT-proBNP в диагностиката и прогнозата на сърдечна недостатъчност. Доклад за доказателства/технологична оценка бр. 142. AHRQ публикация бр. 06-E014. Rockville, Md.: Агенция за здравни изследвания и качество; Септември 2006 г. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38136/. 29 декември 2011 г.

18. Адам SS, Key NS, Greenberg CS. d-димерен антиген: съвременни концепции и бъдещи перспективи. Кръв. 2009; 113 (13): 2878-2887.