Диабет тип 2 в педиатрията, диагностика и управление - Swiss Medical Review
обобщение
Нашият начин на живот рязко увеличава разпространението на затлъстяването при възрастни и деца. Поради тази причина в педиатричната популация има все повече случаи на диабет тип 2, особено при затлъстели юноши. Терапевтичното управление се състои в балансиране на диетата и увеличаване на физическата активност с цел намаляване на теглото. Ако тези мерки се окажат недостатъчни, се въвежда медикаментозно лечение под формата на метформин или инсулин. Скринингът за съпътстващи заболявания (артериална хипертония, дислипидемия) и усложнения (ретинопатия, нефропатия) е от съществено значение, тъй като превенцията при деца намалява дългосрочната смъртност.
Въведение
Диабет тип 2 е заболяване, което в повечето случаи е свързано със затлъстяване. Нарастващото разпространение на затлъстяването е глобално наблюдение. По тази причина здравните специалисти и правителствата говорят за глобална епидемия. Приложените мерки обаче не успяват да се справят и затлъстяването засяга все повече деца. В Швейцария броят на децата с наднормено тегло, дефиниран от индекса на телесна маса (ИТМ) над 90 процентила за възраст и пол, 1 се е увеличил пет пъти от 1980 г. до едно пето дете в Швейцария. 2004 г. 2 От друга страна ръка, затлъстяването, определено от ИТМ над 97 процентила за възраст и пол, е налице при 4% от швейцарските деца. 2
Първите случаи на диабет тип 2 при педиатричната популация първоначално са наблюдавани в Северна Америка. 3 Наскоро европейски проучвания потвърдиха, че броят на децата с диабет тип 2 също се увеличава в Европа (Таблица 1).
В обобщение, диабет тип 2 вече не е болест на възрастните, но също така и болест на затлъстелите юноши.
Патофизиология
Глюкозната хомеостаза зависи от баланса между количеството секретиран инсулин и чувствителността на периферните тъкани към неговото действие. Последователността на аномалиите, водещи до диабет тип 2 при деца, е малко проучена и остава обсъждана. Началният стадий изглежда е периферна инсулинова резистентност с компенсаторен хиперинсулинизъм. Едва когато секрецията на инсулин намалява в резултат на "изчерпването" на В клетките, глюкозната хомеостаза се нарушава. Този прогресивен отказ е резултат от генетични и придобити фактори, които правят В клетките уязвими. 4 Намалената циркулираща резистентност към адипонектин и лептин при пациенти със затлъстяване насърчава апоптозата на В-клетките. 5 След като се установи хипергликемия, повишените нива на глюкоза са токсични за В клетките (Фигура 1). 6-8
Рискови фактори
Идентифицирани са няколко рискови фактора за развитие на диабет тип 2. В повечето случаи диабетът е свързан със затлъстяване 9 и има пряка връзка между ИТМ и инсулинова резистентност. Разпространението на непоносимост към въглехидрати и диабет тип 2 при затлъстели юноши е съответно 21% и 4%, според американско проучване. 10 Обиколката на талията, която отразява висцералното затлъстяване, също е предиктор за риска от развитие на диабет. 11.
Генетичните рискови фактори се оценяват чрез положителна фамилна анамнеза и принадлежност към етническа група в риск (индийци Пима, американци от африкански произход, испанци, „азиатски/тихоокеански островитяни“). Наскоро беше идентифициран първият ген за чувствителност. Това е генът TCF7L2 на хромозома 10q, вариант на който се среща по-често при пациенти с диабет, отколкото при контролите. Генният продукт TCF7L2 съдържа транскрипционен фактор, участващ във въглехидратната хомеостаза. 12
Други рискови фактори са свързани с фенотип на инсулинова резистентност. Това са пубертет, синдром на поликистозните яйчници и вътрематочно забавяне на растежа. 13,14 Последното състояние е отражение на бременността в неблагоприятна среда, където плодът се адаптира към липсата на хранителни вещества чрез нарушено развитие на панкреаса и инсулиновите сигнални пътища. Acanthosis nigricans, която се представя като хиперпигментация и пухкаво удебеляване на кожата около врата и зоните на кожните гънки, също се счита за рисков фактор за инсулинова резистентност.
Едно проучване установява, че децата, които са изложени на риск от развитие на диабет, също са изложени на значително по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания, в сравнение с децата със затлъстяване, които нямат нарушения в метаболизма на въглехидратите. 15
Скрининг и диагностика
Диагностичните критерии за диабет тип 2 и непоносимост към въглехидрати, установени от Американската диабетна асоциация (ADA), са обобщени в таблица 2. 16 Диабетът тип 2 може да се прояви много силно. Променлива варираща от липсата на клинични прояви до тежко клинично състояние като като кетоацидоза или некетотична хиперосмоларна хипергликемична кома. Предизвикателството е да се открие рано, тъй като постоянната асимптоматична хипергликемия причинява нискошумови усложнения като ретинопатия и нефропатия. Кандидатите за скрининг за диабет тип 2 са деца на десет години или повече, които са със затлъстяване или с наднормено тегло с два рискови фактора (Таблица 3). 16 ADA препоръчва кръвната захар на гладно като скринингов тест поради по-ниската цена и простотата на теста. Това контрастира с препоръките на Световната здравна организация, която предлага да се направи орален тест за хипергликемия. Всъщност няколко проучвания показват, че кръвната захар на гладно има ограничена чувствителност (Таблица 3). 17