Диабет тип 2 - просто оперирайте • общопрактикуващ лекар онлайн
Бариатричната хирургия е разработена, за да позволи на пациентите с наднормено тегло, при които всички консервативни опити за отслабване са се провалили, да отслабнат. Установено е, че освен загуба на тегло, свързани със затлъстяването заболявания като Б. Диабет тип 2, неалкохолен стеатохепатит, артериална хипертония и нарушения на липидния метаболизъм са повлияни положително. Сега е очевидно, че бариатричните интервенции превъзхождат само консервативната вътрешна терапия, поне по отношение на контрола на теглото и глюкозата, в краткосрочен и средносрочен план.
Бариатричната хирургия се е развила от 60-те години на миналия век от знанието, че пациентите след резекция на стомаха имат затруднения да поддържат телесно тегло. Въз основа на тези знания Едуард Мейсън разработва различни методи, някои от които вече са остарели, за да извърши редукция на стомаха [1, 2].
Една от първите широко използвани процедури е вертикалната стомашна пластична хирургия, която стана широко разпространена през 80-те години. В допълнение, Мейсън разработи и широко използвания сега стомашен байпас Roux-Y. В същото време Никола Скопинаро изобретява билиопанкреатична диверсия през 70-те години, което се основава на факта, че пациентите със синдром на късото черво имат синдром на малабсорбция и поради това не могат да поддържат телесното си тегло [3].
Тези интервенции първоначално са имали относително висока заболеваемост и смъртност поради отворената хирургична техника. Въпреки тези проблеми, те се извършват все по-често, тъй като представляват единствената ефективна възможност за лечение на изключително затлъстели хора [4].
Добър дългосрочен успех
Проучването на шведските субекти със затлъстяване (SOS), което демонстрира успеха на бариатричната хирургия при всеки пациент в сравнение с консервативната терапия, след това убеди много лекари, че бариатричната хирургия е важна част от лечението на пациентите със затлъстяване [5]. В национално сравнение проучването показа, че само бариатричните интервенции водят до дълготрайна загуба на тегло (> 15 години). Изследването също така показва, че свързаните със затлъстяването заболявания изчезват по-често след бариатрична хирургия, отколкото само след консервативна вътрешна терапия и че сърдечно-съдовата смъртност е намалена [6].
По-новите анализи на тези дългосрочни проучвания също показват, че диабет тип 2 се среща с 80% по-рядко при оперирани пациенти [7]. Честите усложнения на рани след отворени интервенции са почти напълно изчезнали благодарение на минимално инвазивна хирургия, а общият намален риск от операция сега дава възможност да се оперира безопасно на пациенти с множество, сериозни предишни състояния [8].
Бариатрични интервенции
По принцип бариатричните интервенции могат да бъдат разделени на рестриктивни и малабсорбционни интервенции [9]. Ограничението означава, че възможността за хранене се намалява чрез хирургични мерки. Класическият пример за рестриктивен метод е стомашната лента, която създава малка стомашна торбичка, която води до чувство на ситост бързо след приемане на малки порции. При стомашния байпас Roux-Y стомахът се отделя с помощта на мотокари, така че остава само малка торбичка. Тази торбичка е свързана с верига на тънките черва, заобикаляйки дванадесетопръстника и първата част на йеюнума (фиг. 1).
В ръкавния стомах се резецира най-голямата част от стомаха, така че остава само тръбен стомах (фиг. 1). По отношение на ефективността при затлъстяване и свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, стомашният байпас на Roux-Y и стомаха на ръкавите са сравними [10]. Стомашната лента има най-лоши резултати [11, 12]. В допълнение, стомашната лента редовно води до дългосрочни проблеми като стомашни ерозии, дислокации, инфекции на пристанището, рефлукс и стенози, така че стомашната лента е загубила голяма част от популярността си и се препоръчва все по-малко. Стомашният байпас на Roux-Y и стомашната втулка, от друга страна, са двете най-често извършвани бариатрични операции в Германия и заедно представляват около 90% от интервенциите с наднормено тегло [13].
20-годишните резултати от SOS проучването показват, че пациентите със затлъстяване без съществуващи съпътстващи заболявания имат 80% по-нисък риск от диабет тип 2 [7].
В допълнение, бариатричната хирургия намалява сърдечно-съдовата смъртност и честотата на тумори при жените, но не и при мъжете [6, 28]. Поради тази причина трябва да се обмисли и препоръча бариатрична хирургия за профилактика на дългосрочни усложнения на затлъстяването поне при всеки пациент с ИТМ> 40 kg/m2. Но бариатричната хирургия също трябва да се има предвид при пациенти с предшестващо метаболитно заболяване. Няколко рандомизирани контролирани проучвания ясно показват, че хирургичната терапия (диабетна хирургия) превъзхожда само консервативната вътрешна терапия по отношение на ефективността и разходите в средносрочен план [12, 17, 19].
Най-добри резултати се постигат, когато пациентите със затлъстяване с диабет тип 2 се оперират на ранен етап, за предпочитане вече в стадий на нарушен глюкозен толеранс [29]. Различни проучвания идентифицират следните фактори като най-важните прогностични фактори за дългосрочна ремисия на диабета: възраст на младите пациенти (най-малко 40 kg/m2, трябва да се обмисли бариатрична хирургия, за да се предотвратят дългосрочни усложнения на затлъстяването. При пациенти с явно метаболитно заболяване, метаболитната хирургия също трябва да бъде показана на ранен етап с цел да се намали прогресията на диабетните последствия и по-специално да се намалят сърдечно-съдовите усложнения на диабета.Допълнителни проучвания трябва да покажат дали метаболитно болните пациенти с ИТМ → Литература:
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (19) страници 20-26