Диабет по време на бременност
Захарен диабет по време на бременност. Елементи на управление и усложнения, от предубеждението до постнаталния период
Първо публикувано: 26 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.123.3.2018.1746
Резюме
През последните няколко години в световен мащаб се регистрира тревожно нарастване на броя на пациентите със затлъстяване и диабет (тясно свързани със затлъстяването). В резултат на това се е увеличил броят на пациентите, които могат да се възпроизвеждат и страдат от диабет. Това се превръща в постоянно нарастващ брой пациенти с диабет тип 2, диагностицирани преди концепцията, и на пациенти с гестационен диабет. Освен това, възрастта на продължаване на рода също се е увеличила. По време на бременност пациентите с диабет са изложени на по-голям риск от усложнения и като се има предвид ембриотоксичният ефект и метаболитната нестабилност, предизвикана от хипергликемия, това се отнася и за нероденото бебе. Внимателното наблюдение, предлагано от мултидисциплинарен екип, от предубеждението до постнаталния период, предназначено за нуждите на всеки пациент, им помага да имат положителен опит от бременността.
Обобщение
През последните години се наблюдава тревожно увеличаване на броя на пациентите със затлъстяване и диабет, свързан със затлъстяването в световен мащаб. В резултат броят на плодородните пациенти с диабет се е увеличил. В допълнение, възрастта на зачеване също се е увеличила, което увеличава броя на пациентите с диабет тип 2, диагностицирани предварително и тези с гестационен диабет. По време на бременността пациентът с диабет има повишен риск от усложнения както за плода - предвид ембриотоксичния ефект и метаболитния дисбаланс, предизвикан от хипергликемия, така и за развитието на нейното заболяване. Внимателното, персонализирано, мултидисциплинарно наблюдение на бременни жени с диабет, от предубеждението до постнаталния период, помага на тези пациенти да имат положителен опит от майчинството.
В световен мащаб около 8% от жените (205 милиона жени) живеят със захарен диабет (DM), като броят се очаква да расте (1). Разпространението на гестационния захарен диабет (GDD) се увеличава, заедно с наднорменото тегло, затлъстяването и жените в детеродна възраст. Смята се, че една на седем бременни жени има гестационен диабет, което потенциално увеличава риска от здравословни проблеми.
По принцип бременността се описва като диабетно събитие, хормони, секретирани за осигуряване на нормалното развитие на плода от плацентата, имащи решаваща роля в появата му (естроген, прогестерон, кортизол, човешки хорион соматотропин, плацентарен лактогенен хормон, пролактин) (5) .
Тези хормони причиняват, особено от третия триместър на бременността, повишаване на инсулиновата резистентност, намаляване на усвояването на глюкоза, медиирано от инсулин и дву- до трикратно увеличаване на глюкозно-стимулираната секреция на инсулин (6). По-голямата част от времето бета-клетките на панкреаса модулират правилния си отговор, като са в състояние да компенсират повишеното търсене на инсулин и да поддържат гликемичната хомеостаза.
Въпреки това, при бременни жени, които развиват GDD, има наследствен генетичен дефект. на панкреатичните бета-клетки и те не могат да увеличат инсулиновата си секреция достатъчно, за да компенсират степента на инсулинова резистентност, инсталирана по време на бременност. По този начин се увеличават мастните натрупвания чрез промени в адипоцитите, но също така и извънматочните отлагания в чернодробните клетки, мускулите и дори бета панкреаса, което впоследствие причинява допълнително намаляване на чувствителността към инсулин. Инсулиновата резистентност е по-изразена през третия триместър на бременността, така че се препоръчва скрининг за GDD на 24-28 гестационна седмица.
Въпреки че генетичният фактор играе важна роля в патогенезата на GDD, някои придобити рискови фактори (особено наличието на затлъстяване и нездравословен начин на живот) допринасят значително за появата на заболяването, като тази форма на диабет се смята от много изследователи, че всъщност представлява просто друга страна на диабет тип 2, подчертана при бременни жени от наличието на повишена инсулинова резистентност.
Диабетът при майката има ембриотоксичен ефект и увеличава риска от вродени дефекти. Честотата на фетални структурни аномалии, причинени от прегестационен майчин диабет, е три до четири пъти по-висока, отколкото при бременни жени с нормална кръвна глюкоза. Вродени малформации, свързани с хипергликемия на майката, се появяват в ембрионалното развитие преди седмата гестационна седмица.
Диабетната ембриопатия може да засегне всеки развиващ се орган или система: централна нервна система (риск от аненцефалия, спина бифида, микроцефалия или холопроценцефалия), скелет (синдром на каудалната регресия, сакрална агенезия, дефекти на крайниците), бъбречна система (бъбречна агенезия, хидронефроза и аномалии на уретерите), сърдечно-съдовата система (транспониране на големи съдове, дефект на вентрикуларната преграда, дефект на предсърдната преграда, аортна коарктация, кардиомиопатия, единична пъпна артерия) и стомашно-чревната система (дуоденална или анална атрезия и синдром на късо ляво дебело черво). Бременните жени с диабетна ембриопатия обикновено имат недиагностицирана хронична хипергликемия и повишен гликиран хемоглобин (2) .
В допълнение, развитието на бременността при пациенти с диабет с неконтролирана еволюция е белязано от усложнения, които по принцип могат да се диагностицират, но са трудни за предвиждане: спонтанен аборт, фетална макрозомия с нейните усложнения (дистоция на рамото, майчина и фетална травма, цезарово сечение), полихидрамниони, ограничаване на увеличаване на случаите на съдови увреждания, прееклампсия или внезапна фетална смърт вътреутробно.
Отчитат се значителни рискове за плода/новороденото от майката с неконтролиран диабет: фетална макрозомия (която увеличава риска от раждаща травма както за майката, така и за плода, понякога изискваща преждевременна индукция на раждането, с предполагаеми усложнения на недоносеността на плода) ), хипогликемия, хипербилирубинемия, неонатална хипокалциемия, дихателен дистрес, повишена перинатална смъртност.
Тези прояви от неонаталния период увеличават необходимостта от последващо приемане на детето в интензивно отделение. Описан е и рискът за детето от развитие на затлъстяване и/или диабет през целия му живот (6,8) .
Американската диабетна асоциация разработи практическа класификация на захарен диабет при диабет тип 1, тип 2, гестационен и други видове, според етиопатогенезата на хипергликемия (Таблица 1) (4) .
Гестационният диабет се определя чрез откриване по време на бременност, без разлика между недиагностициран и предклиничен диабет тип 2, проявен под стрес на хормоните на бременността. Диагнозата се установява практически чрез: базална гликемия ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL) или гликемия два часа след 75 mg перорална глюкоза ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) (според NICE Guidelines Feb 2015). Освен това от 2003 г. ADA използва гликозилиран хемоглобин (Hb A1c ≥6,5%) за определяне на DM, а от 2011 г. СЗО приема използването на гликозилиран хемоглобин за определяне на DM, отбелязвайки, че Hb A1c (NICE Guidelines, 2015, TTOG) .
На практика, ако преди гестационната възраст от 24 седмици бременната жена показва клинични признаци на хипергликемия (полиурия, полидипсия), гликозурия, инфекции на пикочните пътища или вулвовагинална кандидоза, препоръчително е гликемията да се определи спешно, за предпочитане на гладно, но евентуално и по всяко друго време на деня. Откриването на гликемични стойности на гладно> 126 mg/dl или по всяко време на деня> 200 mg/dl диагностицира диабета и прави ненужно извършването на TTGO със 75 g, както при асимптоматични бременни жени (5) .
Надзорът на пациентката с диабет може да се организира според еволюцията на бременността:
А1. Предварително за пациенти с диагноза диабет
Контрол на теглото (в идеалния случай, BMI 2), преоценка на диетата и физическата активност (затлъстяването е отрицателен фактор за плодовитостта, независимо от хипергликемията).
Поддържане на добър гликемичен контрол, с нормално гладуване и нива на гликиран Hb, тъй като рискът от вродени дефекти е пропорционален на кръвната захар. Препоръки за контрацепция за пациенти с гликиран Hb над 10%, проучвания показват, че когато се поддържа под 6,5%, честотата на вродени дефекти е подобна на тази при недиабетната популация.
Метформин може да се прилага по време на забременяване и по време на бременност като допълнение или заместител на инсулин или глибенгламид за пациенти, които не понасят метформин и не приемат инсулин. Използване на NPH инсулин (7) .
Статините и инхибиторите на конверсионния ензим се заменят с лекарства, разрешени по време на бременност.
Оценка на бъбречната функция преди спиране на контрацепцията и нефрологична консултация в случай на необичайни резултати.
Офталмологична консултация за възможни промени в ретината.
Фолиева киселина (5 mg дневно) до 12-та гестационна седмица за намаляване на риска от аномалии на нервната тръба.
А2. Предварително за общото население: определяне на рискови фактори за гестационен диабет (ИТМ> 30 kg/m 2, раждане на дете над 4,5 kg или GDD при предишна бременност, положителна фамилна анамнеза за диабет).
Б. Мониторинг на бременността
Ултразвуково потвърждение на жизнеспособността на бременността на 7-8 гестационна седмица.
Ултразвук на плода и скрининг през първия триместър (11-13S + 6 дни).
На 16 гестационна седмица, оценка на ретината за бременни жени с диагноза диабетна ретинопатия.
На 20 гестационна седмица (SG), фетална морфология ултразвук, включително ехокардиография.
На 28 гестационна седмица, ултразвуково наблюдение на растежа на плода и количеството LA; оценка на ретината при пациенти с прегестационен диабет; TTGO за пациенти без диабет.
На 32 гестационна седмица, ултразвуково наблюдение на растежа на плода и количеството LA.
На 34 гестационна седмица - съгласно обичайния протокол за наблюдение на бременността.
На 36 гестационна седмица, ултразвуково наблюдение на растежа на плода и LA; установяване на времето и начина на раждане, аналгезия/анестезия, промени в хипогликемичното лечение след раждането, кърмене и контрацепция след раждането.
При 37-38S + 6Z се предлага избирателно раждане: индукция на раждане/цезарово сечение (риск от внезапна смърт).
На 38 гестационна седмица - фетална оценка.
На 39 гестационна седмица - фетална оценка.
Бременните жени с неусложнена СД се препоръчват да раждат избирателно при 37-38 SG + 6Z чрез предизвикване на раждане/цезарово сечение, когато е необходимо; препоръчително е да се роди преди 40 SG + 6Z.
След това се препоръчва на бременни жени с неконтролиран диабет да раждат:
когато има признаци на влошаване на състоянието на плода;
когато има признаци на влошаване на състоянието на майката;
при липса на признаци на влошаване, при 36-38 SG.
Смята се, че диабетът не се контролира, независимо от стойностите на кръвната захар, ако се лекува с инсулин:
СА на плода се поддържа над 95-ия персентил, заедно с многоводие;
СА на плода се увеличава бързо във връзка с многоводие;
многоводието се влошава;
макрозомалните фетуси с полихидрамнион, хиперинсулинизъм, полицитемия, дефицит на сърфактант се адаптират трудно след раждането, с чести епизоди на хипогликемия и дихателен дистрес;
Кърмещите майки се съветват да кърмят: кърменето може да намали риска от хипертония, синдром на инсулинова резистентност, диабет тип 2, дислипидемия и затлъстяване. Има дозозависим ефект: всеки добавен месец на кърмене намалява риска от затлъстяване при деца с 4%. Ползите от кърменето се постигат чрез биоактивни хранителни вещества, протеини с висока концентрация и по-плавна крива на тегло нагоре в сравнение с млечните формули. Освен това кърменето за повече от 6 месеца е значително свързано с намаляването на ИТМ на майката, обиколката на предмишницата, висцеромегалия и подкожната мастна тъкан.
след раждането нуждите от инсулин при пациенти с прегестационен диабет намаляват значително и лечението с инсулин трябва да бъде преразгледано;
след раждането, жените с диагноза GDD се връщат към нормален гликемичен метаболизъм, остават с нарушен глюкозен толеранс или диабет (включително диабет тип 1 или 2, недиагностициран прегестационно); поради това се препоръчва да се наблюдава кръвната захар на тези пациенти преди изписване, които обикновено прекъсват хипогликемичната терапия. Поради тези рискове се препоръчва да промените начина си на живот и да проверите кръвната си захар на 6 седмици след раждането и след това ежегодно.
общата честота на рецидиви на GDD при следващи бременности е 30-84%, като честотата е приблизително 75% за пациентите, които се нуждаят от инсулинова терапия. Фактори, които повишават риска от рецидив, са: наддаване на тегло между двете бременности, старост и мултипаритет.
Екипът, който следи развитието на бременността при бременната пациентка, е сложен, включващ освен семейния лекар, диабетолог, акушер, неонатолог и анестезиолог, специалисти според конкретните усложнения, които могат да възникнат при всеки пациент (нефролог, офталмолог).
Съкращения: ADA = Американска диабетна асоциация; ЧЕ = коремна обиколка; DZ = захарен диабет; DZG = гестационен диабет; Hb = хемоглобин; HTA = хипертония; ИТМ = индекс на телесна маса; ХУБАВО = Национален институт за здраве и клинични постижения; ДВ = гестационни седмици; SNC = централна нервна система; TTOG = орален тест за глюкозен толеранс.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.