Диабет и бременност - съвети в практиката на семейния лекар • общопрактикуващ лекар онлайн

Гестационният диабет не е необичайно в тази страна. От 1000 раждания се откриват 44 случая. В допълнение, около 1% от бъдещите майки са известни с диабет преди бременност. Какви опасности заплашват майката и детето с това съзвездие и как семейният лекар може да посъветва засегнатите пациенти?

Според годишната перинатална статистика [5] диабетът на майката, известен преди бременността, е регистриран при 6 386 от 652 000 раждания през 2012 г. (съответства на почти 1%). Не беше възможно да се направи разлика между диабет тип 1 и тип 2, но центровете отчитат дял от диабета тип 2 от 20-40%. Гестационният диабет (GDM) е налице при 4,3% от ражданията. От 2002 г. броят на предварително концептуално известните случаи на диабет се е удвоил, а тези с гестационен диабет са се утроили.

Наддаване на тегло по време на бременност

Според препоръките на Медицинския институт (IOM), в зависимост от техния ИТМ от предубеждение, бременните жени не трябва да наддават наднормено тегло до раждането. За жена с ИТМ> 30 kg/m², горната граница на теглото от 9 kg е прогностично благоприятна, за диабет тип 2 до 5 kg. Две проучвания дават нови прозрения. Ирландско проучване установява прекомерно наддаване на тегло при 59% от всички бременни жени с диабет, което е свързано със значително повишен риск от гестационна хипертония и макрозомия при раждането [4].

Следователно прекомерното наддаване на тегло при бременни жени е не само често, но и свързано със специфични рискове. Поради това се препоръчва на бременни жени с диабет да се претеглят у дома веднъж седмично и да документират теглото си в номограми. По този начин прекомерното наддаване на тегло може да бъде разпознато и променено на ранен етап.

Тератогенни лекарства

Английски, ретроспективен анализ на напречното сечение на медицинските досиета от 22 общопрактикуващи практики на жени на възраст между 14 и 49 години беше насочен към записване на предписването на потенциално тератогенни лекарства, които не бяха одобрени за бременност [7]. Резултатите за жени с диабет тип 2 са показани в таблица 1.

Според това предписването на потенциално тератогенни лекарства по време на бременност при жени с диабет в репродуктивна фаза често и само недостатъчно е свързано с необходимата, безопасна контрацепция. Това има следните последици:

Редовна оценка на потенциално тератогенни/фетотоксични лекарства (антихипертензивни лекарства/CSE инхибитори).
Ако такива лекарства са правилно показани за намаляване на сърдечно-съдовия риск, тогава трябва да се насърчава безопасна контрацепция.
Ако искате да имате деца: Заменете RAS блокерите за алфа-метил-допа и прекратете CSE инхибиторите.
Ако не сте сигурни, консултирайте се с център за диабет с опит в грижите за бременни жени с диабет.

Използване на метформин извън етикета

През последните години гинеколозите все по-често използват метформин „извън етикета“ за СПКЯ и неосъщественото желание да имат деца, понякога и при затлъстели жени, които не искат да имат деца като „анти-затлъстяване“ или когато диагностицират „инсулинова резистентност“. Американското ендокринологично общество представи насоки, основани на доказателства, базирани на системата GRADE [6]. След това точната диагноза на СПКЯ съгласно Ротердамските критерии е предпоставка за терапевтични възможности.

В обобщение, метформин не е подходящ за първична терапия на акне, затлъстяване, нарушения на цикъла или за предотвратяване на усложнения при бременност. Метформин няма ефект върху скоростта на абортите, честотата на прееклампсия, преждевременно раждане или гестационен диабет. Въпреки подобряването на степента на овулация, метформин не увеличава процента на живородени деца. Инсулиновата резистентност - като лабораторна находка или клинична подозрение - не е заболяване само по себе си и също не е индикация за метформин.

Метформин е класифициран като лекарство от втора линия с ограничени ефекти при жени с СПКЯ. От това може да се заключи, че на жени със затлъстяване или СПКЯ, но без явен диабет, трябва да се предписва метформин „извън етикета“, който очевидно не е склонен. Ако желанието за раждане на деца е неосъществено, не трябва да се преувеличават очакванията с метформин и да не се дават неадекватни обещания.

Витамин D и бременност

Витамин D се радва на голяма публичност („ажиотаж“) в различни медицински специалности от няколко години. Това не спря и на темата „бременност“. Междувременно обаче има повече експертни становища, отколкото достатъчно надеждна доказателствена база. Ето защо изглежда важно първо да се направи разлика между чистата добавка на витамин D („е полезна за бременната жена“) и заместването на витамин D в случай на доказан дефицит („хиповитаминоза D“). За съжаление няма международно стандартизирано определение за дефицит на витамин D по време на бременност.

В двойно-сляпо, рандомизирано и плацебо контролирано проучване със здрави жени в пременопауза, 25 µg витамин D на ден спрямо плацебо се допълва за дванадесет седмици [8]. В края на разследването не е имало разлики в метаболизма на глюкозата или в параметрите на инсулиновата резистентност.

Намалени нива на витамин D (300 mg/g) или микроалбуминурия (съотношение албумин-креатинин 30 - 299 mg/g) в ранна бременност.

Преобладаването на явна диабетна нефропатия е 2,3% при бременни жени с диабет тип 2, толкова високо, колкото при диабет тип 1 с 2,5%, колкото е разпространението на микроалбуминурия с 4,5 срещу. 3,4%. Честотата на прееклампсия беше забележително висока и в двете групи с явна нефропатия при 40 и 36% и с микроалбуминурия при 10 и 20%. Въпреки значително по-кратката продължителност на диабета средно (0,5 до 13 срещу 10 до 34 години), микроалбуминурията и явната диабетна нефропатия са еднакво често срещани при диабет тип 2 и тип 1 - още една причина, бременности при диабет тип 2 да се приема много сериозно. Диабетът и кръвното налягане трябва да бъдат адекватно контролирани и да се вземе предвид високият риск от прееклампсия.

Консумация на протеини и гестационен диабет

Протеинът от ежедневната диета е важен модулатор на метаболизма на глюкозата. Малко се знае за степента, до която хранителните протеини влияят върху риска от GDM. Това проспективно кохортно проучване включва 21 457 самотни бременности от Nurses ‘Health Study II [2].

След коригиране на възрастта, паритета, факторите на начина на живот и ИТМ, сравнението на най-високия с най-ниския квинтил показва статистически значим повишен риск от GDM от 150% за консумация на животински протеини и 31% по-нисък риск за консумация на растителен протеин. Заместването на 5% от калориите от животински протеин с растителен протеин намалява риска от GDM с 51%.

За основните източници на протеин, рискът от GDM за общия прием на червено месо е два пъти по-висок и рискът от консумация на ядки е намален с 27%. От това могат да се извлекат следните препоръки за насърчаване на здравето за жени в репродуктивна възраст:

Ограничете консумацията на животински протеини, особено червено месо
Яжте повече ядки, птици, риба и бобови растения.

Диагностика на кръвната захар след раждането

GDM сега се класифицира като диабет от тип 2. В международните насоки се препоръчва първи орален тест за глюкозен толеранс от шест до дванадесет седмици след раждането и на всеки една до три години в зависимост от риска. До три месеца след раждането се откриват 20 до 30% отклонения в метаболизма на глюкозата, от които приблизително 75% имат нарушен глюкозен толеранс (IGT), а 25% вече проявяват диабет. В рамките на осем до десет години 50% от жените след GDM преминават в явен диабет. От друга страна, с IGT интензивните промени в начина на живот могат да предотвратят 50% от проявите на диабета в рамките на три години. Ето защо последващите грижи след раждането са толкова важни.

Конфликт на интереси: Авторът декларира, че е получавал такси за лекции от Berlin-Chemie AG и Novo Nordisk Pharma GmbH.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (11) страници 50-52