Детска физиология и последици от упойката
I. Мурат *
Интензивно отделение за анестезия, болница Трусо, 75571 Париж седекс 12, Франция
* e-mail: [email protected]
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Сърдечният обем е тясно свързан със сърдечната честота при малки деца. Всяка брадикардия е придружена от намаляване на сърдечния обем.
Поради незрялостта на миокарда, негативните инотропни ефекти на халогенираните анестетици са по-големи при новородени, отколкото при кърмачета и по-големи деца.
Увеличаването на съотношението на алвеоларната вентилация/CRF води до увеличаване на скоростта на усвояване на анестетици и обяснява бързата поява на хипоксемия при малки деца в случай на недостатъчна вентилация.
Халогенатите намаляват тонуса на междуребрените мускули и гениоглосуса, благоприятствайки появата на парадоксално дишане и обструкция на горните дихателни пътища по време на анестетична индукция.
Незрелостта на вентилационния контрол обяснява повишения риск от следоперативна апнея при бивши недоносени бебета и изисква внимателно проследяване на последната поне през първите 12 следоперативни часа.
Бъбречната незрялост изисква тясна адаптация на лекарства, елиминирани от бъбреците при новороденото.
Относителното значение на извънклетъчния сектор при кърмачетата обяснява увеличаването на обема на разпространение на лекарства, разпространявани там.
Основният почасов прием на вода е още по-важен, тъй като детето е малко (правило 4-2-1).
· Условията, необходими за кортикална интеграция на ноцицептивна информация, са изпълнени от началото на третия триместър на бременността. Всяко дете, дори недоносено, трябва да се възползва от адекватна аналгезия.
Мониторингът на температурата е от съществено значение при детската анестезия.
ВЪВЕДЕНИЕ
Познаването на физиологията на детето е от съществено значение за практикуването на детска анестезия. Стриктното прилагане на клинични и фармакологични принципи, използвани в практиката за възрастни, обикновено е неподходящо при деца под пет години. В рамките на тази група неонаталният период (0-28 дни) трябва да бъде индивидуализиран. Незрелостта на основните функции характеризира неонаталния период, докато последващите физиологични промени са свързани главно с растежа на различните органи.
АНАТОМИЧНИ МОДИФИКАЦИИ
Морфологичните промени са основни по време на растежа. От раждането до зряла възраст размерът се увеличава с фактор 3, телесната повърхност с фактор 9 и теглото се умножава средно по 21. Относителният размер на различните органи се променя по време на растежа. Така например главата е голяма при новороденото и повърхността й е равна на 20% от телесната повърхност, срещу само 9% при възрастния; черният дроб представлява 4 до 5% от теглото на тялото срещу 2% при възрастни. Мозъкът представлява 12% от телесното тегло при новородени (13% при недоносени бебета) и само 2% при възрастни.
Анестетични последици
Познаването на теглото на детето е от съществено значение за извършване на анестезия. Дозите лекарства трябва да се предписват въз основа на теглото или телесната повърхност на детето. Големият размер на главата в сравнение с останалата част от тялото има последици върху техниката на интубация и поддържането на нормотермия
СЪРДЕЧНОСЪДОВА СИСТЕМА
Циркулация на плода
Сърцето и големите големи съдове завършиха своята ембрионална диференциация рано към края на втория гестационен месец. Всъщност сърцето е жизненоважен орган, чиято основна функция е да осигури разпределението на кислорода между различните органи. Плацентата действа като кислороден екстрактор и съдържанието на хемоглобин в кръвта на пъпната вена е по-високо от това на пъпната артерия. Феталният хемоглобин (HbF) има много силен афинитет към кислорода, което помага да се осигури високо съдържание на кислород въпреки ниското PO 2. P 50 на хемоглобина А е 27 mmHg, докато този на HbF е 10-20 mmHg [1].
По време на живота на плода дясната и лявата камера работят паралелно и изходът на различните органи зависи от специфичното съпротивление на съдовете, които ги снабдяват [2] [3]. Съпротивлението в белодробната артерия е високо и белодробният поток представлява само 7% от общия сърдечен дебит, като по този начин по-голямата част от потока от дясната камера се шунтира от ductus arteriosus към системната циркулация. Белодробният обем в човешкия плод изглежда е по-голям, отколкото при животните (11 срещу 7% от комбинирания сърдечен обем) [4]. Плацентарното съпротивление е много ниско, а плацентарният поток е висок (45% от сърдечния обем), което създава основен артериовенозен шънт. Изходът на дясната камера е равен на 2/3 от сърдечния обем и осигурява перфузия на вътрешностите, плацентата и долната половина на тялото. Изходът на лявата камера, който е 1/3 от сърдечния изход, се разпределя към сърцето, мозъка и горната част на тялото. И накрая, сърдечната мощност на плода спрямо теглото е много висока, което компенсира малката разлика между съдържанието на артериален и венозен кислород по време на живота на плода.
Хемодинамична адаптация при раждане и непосредствен постнатален период
Анестетични последици
Всяка хипоксия, хипотермия или ацидоза, които могат да предизвикат белодробна вазоконстрикция и да насърчат постоянството на феталната циркулация, трябва да се избягват при раждането. По време на дълбока анестезия, шунтиране отдясно наляво през отвора на форамена може да се появи при новородени и малки бебета, когато кръвното налягане спадне. Характеризира се с намаляване на SpO 2 (85-90%) без вентилационна причина. Увеличението на кръвното налягане (пълнене и/или изсветляване на анестезията) е достатъчно, за да се премахне този шънт и да се получи SpO 2 по-голям от 96%.