Дехидратация
дехидратация е състояние на отрицателен баланс на течности, който може да бъде причинен от много патологични образувания. Диарични заболявания са най-често срещаните етиологии. Дехидратацията в световен мащаб вследствие на диарийните заболявания е водещата причина за заболеваемост при новородени и деца.
Определянето на често срещаните причини за дехидратация е от съществено значение. Лош прием на течности, прекомерна диуреза, повишена нечувствителна загуба на течности или комбинация от горното причинява изчерпване на вътресъдовия обем. Честите причини включват гастроентерит, диабетна кетоацидоза, фебрилно заболяване, изгаряния, безвкусен диабет.
Клиничната картина на дехидратацията включва изсушаване на лигавиците, жажда, депресия на фонтани, намален тургор на кожата, липса на сълзи, напрегнати очи, хлътнали орбити, тахикардия, тахипнея, увеличено време на пълнене на косата, олигурия.
усложнения може да включва необратим шок, сагитална венозна тромбоза, гърчове и бъбречна недостатъчност.
Дехидратацията е по-често при деца поради увеличено съотношение площ/размер на кожата, на бъбречна незрялост и повишено безчувствено изпотяване. Пациентите с минимално-умерена дехидратация трябва да бъдат насърчавани да продължат специална диета, подходяща за възрастта и адекватен прием на течности през устата. Трябва да се използват разтвори за орална рехидратация. Тежката дехидратация изисква интравенозна рехидратация. Разтворите за перорална рехидратация включват Pedialyte, Rehydralyte.
Патогенеза на дехидратация
Отрицателният баланс на течностите, който причинява дехидратация, е резултат от нисък прием, увеличени загуби: бъбречни, стомашно-чревни, нечувствителни или течни мобилизации: асцит, изливи и изгаряния или сепсис. Намаляването на общата телесна вода определя намаляването на обема на вътре и извънклетъчните течности. Клиничните прояви на дехидратация са по-свързани с вътресъдово изчерпване. С напредването на дехидратацията настъпва хиповолемичен шок с органна недостатъчност и смърт.
Малките деца са по-податливи на дехидратация поради високото си съдържание на вода в сравнение с възрастните, бъбречната незрялост и неспособността да отговорят на собствените си нужди.. По-големите деца показват признаци на дехидратация по-бързо от по-малките поради ниските нива на извънклетъчната течност.
Дехидратацията може да бъде разделена според осмоларността и тежестта. Натриев серум това е добър маркер за осмоларности ако приемем, че пациентът има нормална кръвна захар.
Видове дехидратация
В зависимост от осмоларността, дехидратацията може да бъде:
- хипонатриемична дехидратация - 150 mEg/l.
Изонатремично-изотонична дехидратация настъпва, когато загубата на течности е сходна при концентрацията на натрий в кръвта. Загубата на натрий и вода е с еднаква величина при екстра и вътресъдови течности.
Хипонатриемично-хипотонична дехидратация възниква, когато загубата на течности съдържа повече натрий, отколкото кръв. Губи се повече натрий от водата. тъй като серумният натрий е нисък, вътресъдовата вода се мобилизира в извънсъдовото пространство, като преувеличава изчерпването на извънсъдовия обем за общо количество загубена телесна вода.
Хипернатрично-хипертонична дехидратация възниква, когато загубената течност съдържа по-малко натрий от кръвта. Губи се повече натрий от водата. тъй като серумният натрий е висок, екстраваскуларната вода се мобилизира във вътресъдовото пространство, имитирайки вътресъдовото изчерпване на обема за общо количество загубена телесна вода.
Неврологични ефекти на дехидратацията
Неврологични усложнения могат да възникнат при хипо и хипернатриемична дехидратация. Тежката хипонатриемия води до припадъци, докато бързата корекция на хроничната хипонатриемия е свързана с централна миелолиза на понта. По време на бърза рехидратация от хипернатриемия повишената осмотична активност на невроните причинява увеличен приток на вода с оток на мозъчните клетки.
Ефектите на дехидратацията върху калиевите и алкалните резерви
Калият се мобилизира между отделенията за допълнителни и вътреклетъчни течности по-бавно от свободната вода. Серумните нива на калий не отразяват вътреклетъчните нива на калий. Въпреки че дефицитът на калий е налице при всички пациенти с изчерпване на обема, той не е клинично значим.
Съществуват и различни степени на метаболитна ацидоза, особено при деца. Механизмите включват загубата на бикарбонат в изпражненията и производството на кетони. Хиповолемията причинява намаляване на тъканната перфузия и увеличаване на млечната киселина. Намалената бъбречна перфузия намалява гломерулната филтрация и намалява екскрецията на водород. Тези фактори причиняват метаболитна ацидоза.
Причини и рискови фактори за дехидратация
Чести причини за дехидратация
- Гастроентеритът е най-честата причина за дехидратация, налице са диария и повръщане
- стоматитът може да бъде тежък и ограничава приема през устата
- Диабетната кетоацидоза причинява дехидратация чрез осмотична диуреза и прекомерен катаболизъм
- фебрилни заболявания увеличават безчувствената загуба на вода и засягат апетита
- фарингитът може да намали приема през устата.
Причини, застрашаващи живота
- гастроентерит, диабетна ацидоза, изгаряния, вродена надбъбречна хиперплазия
- храносмилателна обструкция, свързана с лош прием и повръщане
- инсулт, муковисцидоза с прекомерна загуба на натрий и хлор чрез изпотяване
- захарен диабет - прекомерната диуреза или разредена урина причинява загуба на вода и хипернатриемична дехидратация
- тиреотоксикозата показва загуба на тегло и диария въпреки повишения апетит.
Знаци и симптоми
Децата под 5 години са изложени на най-висок риск от дехидратация.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- хипонатриемия 150 mEq/l
- повишаване на калия, особено при вродена надбъбречна хиперплазия, бъбречна недостатъчност
- хипокалиемия при пилорна стеноза, алкалоза
- хлорът може да бъде понижен при пилорна стеноза
- млечната киселина се среща при лоша тъканна перфузия
- Бикарбонатът е с ниско съдържание на диабетна кетоацидоза, диария
- ниска кръвна захар при диабетна кетоацидоза
- креатинин, повишен чрез бъбречна хипоперфузия
- разредена урина при безвкусен диабет, урината може да представлява глюкоза, кетони при диабетна кетоацидоза.
Извършени процедури
Интравенозна или две линии се улавят при тежка дехидратация. Предпочитат се босилек и главна вена, както и сафенозна вена на глезена. Ако венозна линия не може да бъде уловена при дете с тежък шок и дехидратация, a вътрекостна линия. Предпочита се антеромедиалната повърхност на пищяла, на 1-3 см под пищяла на пищяла.
Назогастрична или орогастрална интубация улеснява оралната рехидратация при деца с лека до умерена дехидратация. Те се използват за хранене на възстановени деца.
Диференциална диагноза причинява се от следните заболявания: метаболитна ацидоза, надбъбречна недостатъчност, метаболитна алкалоза, чревна непроходимост, термични изгаряния, вродена надбъбречна хиперплазия, безвкусен диабет, диабетна кетоацидоза. Неонатален сепсис, пилорна стеноза, гастроентерит, анорексия, диария, ентеровирусни инфекции.
Лечение
Рехидратационна терапия при лека-умерена дехидратация
Посочени са разтвори за перорална рехидратация като търговски: Pedialyte, Ricelyte, rehydralyte. Всички търговски разтвори включват: 2-3 g/dl глюкоза, 45-90 mEq/l натрий, 30 mEq/l основи, 20-25 mEq/l калий. Осмоларността е 200-310 mOsm/l. Неадекватните разтвори за рехидратация включват: мляко, ябълков сок, пилешка супа.
Повръщането обикновено не е противопоказание за орална рехидратация. Разтворите трябва да се прилагат в малки количества често, за да се сведе до минимум раздуването на стомаха и рефлексът на повръщане. Обикновено 5 ml разтвор всяка минута се понася добре. С хидратирането на бебето повръщането намалява и може да се прилага в по-големи количества.
Ако повръщането продължава, се избира назогастралният тракт. Интравенозният физиологичен разтвор може да бъде полезен. При чревна непроходимост е показан илеус, остър корем, интравенозна хидратация.
Ще се изчисли дефицитът на течности. Леката дехидратация предполага течен дефицит от 5% от телесното тегло при новороденото и 3% при бебето. Загубите през седалката и повръщането в сравнение с изчисления обем също ще бъдат заменени. Специалната диета на възраст може да се прилага, когато детето може да толерира прием през устата.