Дъбене на маточната шийка Медицински процедури
Конизация на шийката на матката се определя от изрязване на конусовиден сегмент или на цилиндричен ръб в маточната шийка, съответно региона, който включва зона на трансформация или част от ендоцервикалния канал. Процедурата се използва при окончателната диагноза на сквамозни или интраепителни жлезисти лезии, Да изключа микроинвазивни карциноми и за консервативна терапия на цервикална интраепителна неоплазия (CIN). (2)
Конизацията може да се извърши със скалпел, лазер или електрохирургичен контур. Извиква се последният верижна електрохирургична процедура за ексцизия (LEEP) или ексцизия с широка верига на трансформационната зона (LLETZ). Комбинирана конизация обикновено се отнася до процедура, инициирана с лазер и завършена със скалпелната техника. Лазерна конизация може да бъде изрязване или разрушаване (чрез изпаряване). Техниките за терапевтична и диагностична конизация са практически идентични. Степента на изрязване трябва да се коригира според лезията. (4) (2)
След конизация, биопсираната тъкан се изследва в лабораторията за откриване на предракови клетки (цервикална дисплазия) и новообразувания. Ако патологичните тестове са положителни за цервикална дисплазия, пациентът ще бъде допълнително изследван. Ако тъканта е отрицателна за рак, не е необходимо допълнително лечение. (3)
Честотата на извършване на конизационни процедури зависи от броя на случаите, открити от неоплазия in situ и може да бъде оценена само. Приблизително 10-20 милиона случая на инфекция с човешки папиломен вирус могат да бъдат отговорни за отключване на рак на маточната шийка. Въпреки че голяма част от тях (80%) регресират спонтанно, за окончателна диагноза и лечение, откритите случаи изискват колпоскопия и понякога конизация.
В света, цервикален карцином е третата най-честа причина за смърт от рак при жените. Той остава основна причина за смърт в региони без ефективни скринингови програми, особено в развиващите се страни. (6)
Показания за конизация на шийката на матката
Интраепителната неоплазия се предизвиква от инфекция с човешки папиломен вирус. Типове 16 и 18 се откриват при 50-80% от сквамозните интраепителни лезии и до 90% при инвазивните ракови заболявания. Вирусът индуцира пролиферацията и атипията на цервикалния епител. Най-често тези промени се случват в зоната на трансформация или по-рядко директно в сквамозния или жлезистия епител. (5)
Диагностичното състояние се посочва в следните случаи
- откриване на клетъчни аномалии, по-специално сквамозни интраепителни лезии с висока или ниска атипия при липса на макроскопски или колпоскопски лезии на шийката на матката
- незадоволителна колпоскопия, определена като неспособност на лекаря да визуализира цялата област на трансформация, включително скуомокуларна връзка при жени с аномалии на епителните клетки
- несигурност относно наличието или отсъствието на микроинвазия или инвазия след диагностициране на карцином in situ при директна биопсия
- откриване на карцином in situ или микроинвазивен рак по време на ендоцервикален кюретаж
- цитологични или хистологични доказателства за премалигнен или злокачествен жлезист епител
- цитологична диагноза, различна от хистологичната, базирана на директна биопсия. (3) (1)
Анатомия на шийката на матката
Шийката на матката е дълга 2,5 см и комуникира с ендометриалната кухина на маточното тяло чрез вътрешен отвор и с влагалището през външния отвор. Вагиналната част (екзоцервикс) е покрита с стратифициран сквамозен епител и цервикалния канал на колонен епител, който също образува ендоцервикалните жлези. Двата епитела се срещат в скуомокуларна връзка. При повечето възрастни жени кръстовището не е добре дефинирана среща, а по-скоро зона, която съдържа неправилни области на жлезист и сквамозен метапластичен епител. Размерът на тази трансформация варира между 2-15 mm.
Карцином in situ се появява в зоната на трансформация и се простира на дълбочина по-малка от 7 mm. Васкуларизацията на шията произтича от цервикалните клонове на маточната артерия и вагиналните и пуденталните артерии. (7) (3)
Показания за терапевтично лечение
Днес терапевтичната конизация е предпочитаният метод за лечение на in situ карцином (CIN) от степен 2 и 3. Всички подходи (скалпел, лазер, LEEP) са еднакво ефективни. Има противоречия относно необходимостта от изрязване на целия ендоцервикален канал във всички случаи. Този подход, препоръчан от поне две проучвания, може да увеличи риска от цервикална некомпетентност при жени, които искат бременност след лечението. Определянето на вероятността от точно ендоцервикално увреждане е възможно чрез извършване на ендоцервикален кюретаж или чрез получаване на проби за цитология с ендоцервикална четка. Ако резултатите от тези тестове са отрицателни за CIN или жлезиста атипия и пациентът желае да запази своя фертилен потенциал, черепният крайник на ендоцервикалния канал ще бъде запазен. (5)
Заедно с конизацията, in situ карциномът също може да бъде лекуван чрез хистеректомия или други деструктивни методи, като например криотерапия, конизация чрез лазерно изпаряване или радикална електрокоагулация. Решението за използването на хистеректомия или конизация се основава на степента и степента на заболяването, възрастта на пациента, желанието да има повече деца и историята на рецидиви след консервативно лечение. Тъй като деструктивните методи не позволяват хистологични изследвания, те трябва да се използват при жени, които са имали правилна предоперативна диагноза чрез биопсия. (8) (3)
Предоперативна подготовка
Преди ще бъде извършена конизация цитология на биопсичния фрагмент. Умерена и тежка дисплазия, CIN до степен 3 са установени цитологични диагнози, които изискват колпоскопия и конизация. Наличието на атипични жлезисти клетки или атипични сквамозни клетки с неопределено значение, особено когато са свързани с високорисков HPV и без колпоскопски аномалии, може да изисква същия подход.
Тестване на HPV, за предпочитане рисковите щамове (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) чрез хибриден тест за улавяне, подкрепят необходимостта от хистологична диагноза, дори ако цитологията е съобщена нормална или значима неограничен.
Корелацията на предоперативната и следоперативната хистологична диагноза е необходима за определяне на точността на лечението. (4) (7)
Процесът на клинична диагностика на пациента обикновено започва с тазов изпит и вземане на проби от клетки за Папа тест. Подозрителните лезии се биопсират, за предпочитане под колпоскопски контрол. Диагностичните находки се извършват, ако колпоскопските биопсии изискват допълнителни изследвания. (1)
Пациентът може да бъде упоен като цяло или локално. Местната анестезия се състои от парацервикално инжектиране на 1% лидокаин в позиции 3, 5, 7 и 9 около врата. Шийката на матката се оцветява с йодиран разтвор, какъвто е Решението на Шилер за маркиране на области без гликоген и по този начин неоплазия. Ако пациентът е под обща анестезия, a Питресинов разтвор разреден се инжектира около повърхността на шийката на матката. Ако анестезията е локална, разтворът на Pitressin може да се смеси с лидокаин. Тези инжекции са противопоказани при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и/или хипертония. Рядко се посочва сертификат за контрол на кървенето. (1) (8)
Видове конизация
Конизация със скалпел
Този тип интервенция намалява популярността си през последните години, като приема LEEP, със същите резултати, по-евтини и водещи до по-малък количествен интраоперативен кръвоизлив. Под адекватна анестезия пациентът се поставя в гръбна литотомия и се подготвя за операция. Във влагалището се вкарва широк зрелище. За обръч за предсказване, препоръчва се за извършване на безкръвно оперативно поле, се използват конци от кетгут, поставени в позиции 3 и 9 близо до вагиналния форникс. (1) (7)
След оцветяване на зоната на цервикалната трансформация с разтвор на Лугол, разрезът се инициира в позиция 3 или 9 и се изрязва отзад, за да се избегне загубата на визуализацията на оперативното поле чрез кървене. Екзоцервикалният разрез трябва да обхваща цялата зона на трансформация, с поле от 3 mm. Ако дълбокото ендоцервикално разширение на лезията в ендоцервикалния канал не е налице, върхът на конуса трябва да завършва на 1 cm каудално от вътрешния отвор. Дълбокото удължаване изисква изрязване на вътрешния отвор. (6)
След завършване на конизацията ендоцервикалният канал се кюретира, за да се изключи наличието на остатъчни лезии. Поради серклажа, загубата на кръв е минимална. За намаляване на секрецията може да се използва стягащо вещество - железен сулфат.
Някои лекари вкарват гумена дренажна тръба в цервикалния канал, за да намалят риска от цервикална стеноза. Артериалното кървене може да се контролира чрез коагулация или зашиване. Ще бъде поставена мека вагинална маса, предшествана от смазващ крем. Пациентът може да премахне масата в 12-24 часа. (2) (9)
Лазерна конизация
Въпреки че този метод е ефективен за лечение на CIN, той предлага няколко предимства пред LEEP или класическия подход на скалпел. Недостатъците включват цената на инструментариума и коагулационния ефект на ръбовете, което затруднява хистологичната оценка.
Операцията се извършва с лазер с въглероден диоксид и колпоскопски микроманипулатор. Препоръчва се обща анестезия, за да се намали рискът от вторично нараняване поради неочаквани движения на пациента. Серклаж или инжекция на вазоконстриктор също може да се извърши.
Процедурата започва с маркиране на краищата на лезията, които трябва да бъдат изрязани с точки, направени с лазера. След това се прави лазерен разрез, за да се свържат тези точки, с дълбочина 3-5 мм. (6)
Конизация чрез електрохирургичен контур
LEEP или LLETZ процедури използване диатермичен контур за изрязване на избраните области. Изрязаната тъкан се съхранява за хистологично изследване. Техниката е прецизна и евтина, с по-малко кървене, отколкото при класическа или лазерна хирургия. Това се оказа най-ефективният подход за конизация. В редки случаи размерът на зоната на трансформация надвишава размера на контура, като се предпочита лазерът.
Процедурата може да се извърши под местна упойка. Пациентът се поставя в позиция на литотомия. Тръбният спекулум е свързан с комин. Употребата на епинефрин е важна за предотвратяване на интраоперативно кървене, което може да блокира оперативното поле. Ако пациентът не може да се отпусне, се препоръчва обща анестезия, за да се избегнат изгаряния на вагиналните стени. Кървенето се контролира чрез електрокоагулация с топката или прилагане на разтвора на Monsel. (8)
Следоперативни грижи
След всеки метод за дъбене, пълното излекуване на шийката на матката изисква 6 седмици. Половото сношение или използването на вагинални тампони по време на лечебния период може да причини значително кървене и инфекции, като тези дейности са ограничени за поне 2-3 седмици. Препоръчва се да се избягват интензивни физически усилия до две седмици. Пероралните аналгетици се предписват за контрол на болката.
Пациентите се преглеждат две седмици следоперативно, за да се определи дали ограниченията могат да бъдат премахнати. Последният преглед се препоръчва на 6 седмици. За да се гарантира липсата на остатъчен или повтарящ се CIN, Pap тестове се извършват на всеки 3 месеца през първата година и 6 месеца след това. Многобройни проучвания отчитат процент на излекуване от 95% за всички видове конизация. (5) (1)
Противопоказания за конизация
По време на бременност трябва да се избягва конизация поради значително кървене. Приблизително 30% от бременните пациенти с шум в ушите развиват късно следоперативно кървене и се съобщава за загуба на плода при 10%. Редките индикации за извършване на тази процедура включват наличието на инвазивен рак, открит през първия или втория триместър. (6)
усложнения
Интраоперативен и следоперативен кръвоизлив са най-честите усложнения на конизацията. И двете могат да бъдат елиминирани или намалени, ако се практикува серклаж. Интрацервикалното инжектиране на епинефрин или возопресин в шийката на матката намалява интраоперативното кървене, но не и следоперативното кървене, което се случва на 7-14 дни при 2% от пациентите. Късното кървене, рядко след LEEP, може да бъде контролирано при повечето жени чрез използване на вагинално хранене. Усложнения като инфекции, цервикална стеноза и късно кървене са по-често срещани в класическата техника. (9)
прогноза
Повечето доклади поддържат степен на излекуване от над 90% от CIN чрез конизация. Тези резултати обаче не са универсални и се отчитат и лечения под 60%. Причините за неуспех на лечението остават неизвестни в повечето случаи; положителните маржове са включени в някои изследвания. Поради възможността за остатъчно или рецидивиращо заболяване, задължителното наблюдение на пациентите е задължително. (3)