Да отида ли на диализа, докторе ”
MK, 83-годишен мъж с хронично бъбречно заболяване, коронарна артериална болест, лека хронична обструктивна белодробна болест и диабет тип 2, току-що е приет в болница след епизод от 2 месеца умора, загуба на апетит и тегло, сърбеж и диспнея вследствие на застойна сърдечна недостатъчност, която не реагира добре на диуретиците. Посещавате MK и семейството му в болницата и забелязвате, че резултатите от последния му кръвен тест показват ниво на креатинин от 420 μmol/L, ниво на урея от 34 mmol/L и креатининов клирънс от 14 ml/min/1,73 m 2. Забелязвате, че екипът по нефрология е приключил консултацията си и е разговарял със семейството за възможността за диализа.
Краен стадий на бъбречна недостатъчност (ESRD), известен също като стадий 5 хронично бъбречно заболяване, е креатининов клирънс по-малък от 15 ml/min/1,73 m 2 и често изисква диализа (наричана още бъбречна заместителна терапия) или трансплантация 1. В Канада, както и в останалия свят, населението с URI нараства и бързо застарява. През 2007 г. имаше приблизително 35 265 канадци с ESRD, което е увеличение от 70% от 1998 г. Същата година 28% от пациентите с ESRD са на възраст над 75 години, в сравнение с едва 12,6% през 1998 г. 2. Управлението на IRSU също стана по-енергично при възрастните хора. През 2007 г. 54% от пациентите с IRSU, които са започнали диализа, са били на възраст над 65 години, в сравнение с 48% през 1998 г. 3. В Съединените щати най-високият дял от пациентите, които започват хемодиализа, са сред тези над 75-годишна възраст и тази статистика е двойно по-голяма от тази от 1997 г. 4 .
Диализна дискусия
Когато посещавате г-н К. и семейството му, те изглеждат разстроени и разчитат на вас за съвет. Те се чудят дали диализата си заслужава.
Г-н К. и семейството му вярват, че може да живее по-дълго, ако отиде на диализа, но предвид сърдечната недостатъчност ползите от оцеляването може да не са големи. Г-н К. е огорчен при мисълта, че трябва да ходи до и от болницата 3 пъти седмично за хемодиализа и прекарване на часове на машината. Той обича да ходи в хижата си и да прекарва от 4 до 5 дни наведнъж, независимо от сезона, и не иска да се отказва от това удоволствие, още повече, че функционалното му състояние би могло да се запази до последния месец от живота му. Освен това той е много притеснен да не натоварва семейството си.
Има много фактори, които могат да мотивират пациентите да решат да не започват диализа, включително старост, да не искат да ходят в болница 3 пъти седмично, да не искат да бъдат в тежест и да избягват риска от дискомфорт от диализа 13. Лекарите трябва да проучат тези опасения, когато обсъждат започването на диализа и не забравяйте да повдигнете въпроса за предварително планиране на грижите. Често лекарите избягват подобни дискусии, вярвайки, че пациентите не са готови; освен това повечето пациенти искат лекарят да започне тези дискусии 14. Пациентите съобщават, че техните приоритети в края на живота включват образование и подкрепа за семейството, както и внимателен контрол на болката и симптомите. Повечето пациенти вече са обмислили възможностите си за края на живота си, преди лекарите да повдигнат въпроса и такива дискусии всъщност могат да осигурят по-добра надежда, вместо да я намалят. .
В тези дискусии възможността за консервативен палиативен подход трябва да бъде ясно обяснена като алтернатива на избора за диализа по подразбиране. Едно проучване установи, че 63% от пациентите, избрали диализа, съжаляват за това решение, а 52% съобщават за започване на диализа, защото това е „желанието на лекаря“ 15. Често пациентите с ESRD се лекуват с диализа до няколко дни преди смъртта и умират в болница, без да виждат екип за палиативни грижи или получават адекватен контрол на симптомите 17 .
Управление на болката и симптомите
Говорите открито и откровено с г-н К. и семейството му за това какво да очаквате с и без диализа. Г-н К. е напълно убеден, че не иска да ходи на диализа. Съпругата му изведнъж проявява загриженост и пита: „Ще страда ли? Ще има ли болка? ”
Murtagh et al съобщават, че през последния месец от живота си пациентите със SURI имат симптоми, които са толкова тежки, колкото пациентите с терминален рак. Няма проучване, сравняващо симптомите на по-възрастни пациенти, които са на диализа, и тези на пациенти, които избират консервативно лечение; от друга страна, качеството на живот е сравним в двете групи 9. Въпреки че тази статия не разглежда конкретно как да се подходи към всеки симптом и неговото управление, от съществено значение е да се отбележи, че всички симптоми могат да бъдат облекчени чрез всеобхватен и всеобхватен палиативен подход към тяхната оценка и управление.