Д-р Мария Пую. Д-р Кристина Скрипник
Д-р Мария Пую Д-р Кристина Скрипник Мик ДИАГНОСТИЧНО РЪКОВОДСТВО ПРИ РЕДКИ БОЛЕСТИ Синтез на материали Основите на 101 Редки генетични заболявания Издателство Виктор Бабеш 2009 1
Координатори Д-р Мария Пуйу, първичен лекар, Медицинска генетика, Виктор Бабеш, Университет по медицина и фармация, Тимишоара Информационен център за редки генетични заболявания Zalău Zalău, окръг Sălaj, ул. Avram Iancu 29 тел.: 004 (0) 360 103200, тел./Факс: 004 (0) 260 611214, 616585 e-mail: doricad @ yahoo .com www.apwromania.ro Издателство Виктор Бабеш 2009 3
Издателство Виктор Бабеш P-ţa Eftimie Murgu 2, 300041 Тимишоара Тел./Факс: 0256 495210 e-mail: [email protected] Директор на издателство: проф. Унив. д-р Михалаш Георге Йоан Редакторски съветник: Ръководител на работата. д-р Фоча Мирча Адриан Научен референт: проф. унив. д-р Şerban Margit Всички права принадлежат на авторите. Копирането, умножаването или разпространението на произведението или части от него е разрешено само с предварително писмено съгласие на авторите. Издателство, акредитирано от Министерството на образованието и научните изследвания чрез Националния съвет за научни изследвания във висшето образование. CIP описание на Националната библиотека на Румъния PUIU, MARIA Малко диагностично ръководство при редки болести/Мария Пую, Кристина Скрипник. - Тимишоара: Издателство Виктор Бабеш, 2009 Библиогр. ISBN 978-606-92022-0-3 И. Скрипник, Кристина 61 Отпечатано на TEHNO-PRINT ул. Залъу Porolissum бр. 9, тел./Факс: 0260 611227 4
Семейният лекар е връзката между пациента и мултидисциплинарния екип (генетик, педиатър, ендокринолог, хирург, невролог, физиотерапевт, психиатър, психолог, логопед и др.) С цел подобряване и прилагане на специални методи за грижи. Този документ ще бъде последван от други материали, посветени на редките заболявания, така че заинтересованите да могат да имат информация за все повече и повече от болестите, включени в тази категория. Надяваме се, че следните редакционни подходи ще позволят обявяването на нови референтни центрове и компетентност по редки болести, на нови екипи от специалисти с опит в диагностиката и управлението на редки болести. Мария Пую Кристина Скрипник 6
Синдром на Кри-дю-Чат - заличаване на късото рамо на хромозома 5 (5р15.1) Очевидни признаци: в периода на кърмачетата плаче слабо, което изчезва с растежа на малката глава на детето (микроцефалия); умерена до тежка умствена изостаналост лицева дисморфия: удължено лице, далеч раздалечени и насочени надолу (антимонголски прорези), епикантус (допълнителна кожна гънка във вътрешния ъгъл на окото), изпъкнала носна пирамида, малка брадичка (микрогнатия), имплантирани и деформирани долни уши пръсти, палмарна гънка единичен нисък мускулен тонус (хипотония) Диагноза. Диагностични методи, клиничен преглед, рентгенологичен преглед, ехокардиография; категоричната диагноза се установява чрез цитогенетичен анализ (кариотипиране, FISH тест) Възможности за лечение, грижи и проследяване Няма специфично лечение за лечение на заболяването, а само лечение, което подобрява определени прояви от него. Пациентите със синдром на cri-du-chat трябва да се възползват от непрекъснатото наблюдение на екип от родители и лекари, да изискват непрекъснато физическо и интелектуално стимулиране, за да разгърнат пълния си потенциал. Андрея МУСТАŢĂ 8
Тризомия 18 синдром на Едуардс (47, XX, +18) (47, XY, +18) Очевидни признаци: изпъкнали тилни; микроцефалия, микрогнатия; мускулна хипертония, характерна контрактура на ръката; долно вмъкнати уши, с модифициран флаг (външен вид на фауни уши); аномалии на дерматоглифите: арки върху пулпата на пръстите; Установяване на диагнозата. Методи за диагностика Тризомия 18 може да се подозира въз основа на видими клинични признаци в живота на матката или в неонаталния период. Определената диагноза се поставя чрез цитогенетичен анализ (кариотипиране). Лечение, грижи и проследяване Трисомия 18 няма лечебно лечение. Тъй като са много сериозни заболявания, пациентите се нуждаят от специални грижи в болнично интензивно отделение. За тези, които оцеляват дългосрочно: хирургични корекции на вродени аномалии; физиотерапия; психологическо консултиране; генетична консултация. Мариела ВОЕННИ 10
непрекъснато и вече не е полезен след 10-11 годишна възраст, когато рецепторите за този хормон вече не реагират на дозите на GH; необходим е годишен генетичен и ендокринологичен контрол за проследяване на развитието на ръста и корекция на дозите на растежния хормон след 11-годишна възраст (възрастта на настъпване на пубертета при момичетата) се прилага за 1 година терапия с оксандролон (слаб андрогенен хормон) което стимулира растежа на костите по дължина; след 12-13-годишна възраст се прилага заместителна терапия с женски полови хормони (препарати, съдържащи естроген и прогестерон) - микродозови контрацептивни хапчета, базирани на естествени хормони. След нормалната възраст на настъпване на пубертета, корекцията на дефицита на феминизация се извършва чрез прилагане на смеси от естроген и прогестерон (контрацептивни хапчета). Тази терапия трябва да продължи до нормалната възраст на настъпване на менопаузата (40-50 години). Евсебиу Влад ГОРДУЗА 12
Синдром на тройния X (STX) -47, XXX Очевидни признаци: висока талия или горна граница на лека лека нехарактерна дисморфия на лицето, с леко монголоидни прорези на клепачите и епи кантус (кожна гънка, покриваща вътрешния ъгъл на клепачите; клинодактилия на пръста 5 (кривина на ухото до средната част на ръката), дефицит на речта Установяване на диагнозата Диагностични методи Потвърждаването на клиничната диагноза включва цитогенетични изследвания и хормонални дозировки Необходимите цитогенетични изследвания са: тест за полов хроматин X и анализ на ниска хромозома Дозите на хормона, полезни при диагностицирането на STX, са - естроген и прогестерон (по-нисък от нормалното) - хипофизни гонадотропини (FSH и LH - горната норма) Лечение, грижи и проследяване Лечението има за цел да коригира всеки дефицит на яйчниците чрез прилагане на естроген-прогестини. ранно настъпване на менопаузата, трябва остеопорозата се предотвратява. Интелектуалното развитие може да бъде подобрено чрез подкрепа от семейството в сътрудничество с психолог. Ако има дефицит на говор, се налага корекция на логопедична терапия на възраст 4-5 години. Евсебиу Влад ГОРДУЗА 13
Синдром на Клайнфелтер - 47XXY Очевидни признаци през юношеството: високо момче; гласът е силен; тялото има женска конформация (бедрата са по-широки от раменете); наличието на гинекомастия; лицевата, аксиларната и косата на багажника липсват или са слабо представени; малки, атрофични тестиси; Установяване на диагнозата. Диагностични методи Потвърждаването на диагнозата се извършва въз основа на цитогенетичен анализ и хормонални тестове (ниско ниво на тестостерон, гонадотропини на хипофизата FSH и LH - високо ниво). Необходимите цитогенетични изследвания са: тест за сексуален хроматин и анализ на малки хромозоми. Възможности за лечение, грижи и проследяване Тестостероновото лечение трябва да започне в нормалната възраст от началото на пубертета (12-13 години при момчетата) и да продължи под ендокринологично ръководство през целия активен живот. Като цяло, андрогенната терапия увеличава мускулната маса, причинява удебеляване на гласа и появата на мъжка коса, но не променя външния вид и функцията на тестисите. По принцип гинекомастията не реагира на хормонално лечение и изисква хирургично лечение. Лечението на психиатрични разстройства трябва да бъде осигурено чрез сътрудничеството на психиатър и психолог. Евсебиу Влад ГОРДУЗА 14
В детска възраст терапията с хормон на растежа нормализира теглото и води до повишено телесно тегло. Мониторингът на теглото, установяването на нискокалорична диета и програма за упражнения, ограничаване на достъпа до храна са абсолютно необходими в контекста на хиперфагия, която може да доведе до затлъстяване. Речевите дефицити трябва да бъдат оценени, а създаването на образователна програма подобрява поведенческия статус. Поведенческите разстройства могат да се влошат в пубертета и в зряла възраст и е необходима медикаментозна терапия със серотонинови инхибитори. Калциевата терапия е ефективна за предотвратяване на остеопороза. Нарушенията на съня могат да се възползват от лекарствената терапия. В зряла възраст затлъстяването е определящият елемент на синдрома, отговорен за сърдечно-белодробни дефицити, диабет тип II, тромбофлебит, хроничен оток. Избягването на затлъстяването чрез диети, упражнения и програми за ранно детство води до нормално дълголетие. Хиперфагията не може да бъде овладяна с лекарства. Маниакално-депресивни психотични прояви могат да се появят при възрастни и изискват оценка и психиатрична терапия. Кристина СКРИПНИК 16
а серумът и калцият в урината трябва да се наблюдават на всеки две години. Мултивитаминните препарати, предписани в педиатрията, съдържат витамин D и не са показани за приложение при деца със синдром на Уилямс. Хиперкалциемията, рефрактерна на диетични маневри, изисква орално приложение на стероиди. Постоянната нефрокалциноза или хиперкалциурия изисква подходящо лечение. Страбизмът трябва да бъде коригиран с подходящи очила. Повтарящият се отит изисква тимпанотомия и дренажна тръба. Ортодонтското лечение ще обмисли коригирането на неправилните прикуси. Лечението на трудностите при хранене от ранна детска възраст зависи от тяхната причина. Запекът трябва да се третира внимателно. Психотропните лекарства могат да имат благоприятни ефекти, особено при дефицит на внимание. Психологичната оценка и психиатричната терапия за подпомагане на когнитивни и поведенчески увреждания трябва да бъдат индивидуализирани за всеки пациент. Възрастните трябва да бъдат изследвани за възможен пролапс на митралната клапа, аортна недостатъчност, артериална стеноза и да бъдат лекувани по подходящ начин. Вниманието и наблюдението изискват загуба на слуха, хипотиреоидизъм и диабет. Кристина СКРИПНИК 22
челюсти, които могат да причинят развитие, насочен растеж на тези кости. Други пластични и реконструктивни корекции са насочени към ушите и очите. Всичко това има за цел да възстанови функциите, да реинтегрира в обществото тези пациенти, дълбоко белязани от такава видима болест. За успеха на една терапия трябва да действат: генетик, педиатър, анестезиолог, лицево-челюстен хирург и такъв с лицево-естетичен профил, офталмолог, рентгенолог, детски зъболекар и ортодонт, УНГ специалист, психолог, логопед. Кристина Мария БОРУН 25
Нунан. Терапевтичните мерки адресират симптомите. При затруднения при храненето се прилага стандартно лечение. Хипотонията (меко дете) се лекува с физиотерапия и трудова терапия с добри резултати, ако се установи психомоторно забавяне, се препоръчват програми за ранна стимулация и адекватно образование. Съдовите аномалии се лекуват хирургично, хипертрофичната кардиомиопатия се лекува с лекарства (блокери на калциевите канали). В случай на интервенции при кървене (напр. Отстраняване на сливиците, лечение на зъби и др.) Се препоръчва лечение с антибиотици за предотвратяване на ендокардит. Препоръчва се да се избягва аспирин, ако пациентът има нарушения в коагулацията, се прави индивидуално лечение. При деца с оточни (подути) крака се препоръчват местни хигиенни мерки, подходящи обувки, ежедневен преглед на пръстите на краката и използване на дезинфектанти. За не-спуснатия тестис се извършва инжекционно лечение с човешки хорион гонадотропин; ако не се получат резултати, хирургична корекция трябва да се направи до 4-годишна възраст. Отитът се лекува с антибиотици, ако е настъпила загуба на слуха, се препоръчват слухови апарати. Кристина РУСУ 27
Проследяването на изпражненията е задължително, тъй като липсата му, свързана с раздуване на корема (увеличаване на обема на корема) или други признаци на чревна непроходимост, изисква спешно представяне пред лекаря. Добавянето на холестерол подобрява растежа, намалява кожните прояви на заболяването (смях, фоточувствителност) и подобрява поведението. Не са наблюдавани неблагоприятни ефекти на холестерола. Излагането на слънце трябва да се избягва. Във всеки случай трябва да се има предвид хирургична корекция на вродени дефекти като цепнатина на небцето, малформации на крайниците, сърдечни малформации, генитални аномалии. Делия МИХАЙЛОВ 29
Синдром на Rett (SR) Очевидни признаци: загуба на способността да се използват ръце между 6 месеца и 2,5 години; многократни движения на ръцете, стереотипи, сякаш измиването на детето се изолира, вече не общува, губи езика си; мускулна атрофия и деформация на ръцете и краката; Установяване на диагнозата. Диагностични методи Клиничната диагноза на SR се установява въз основа на диагностичен резултат, който включва необходими критерии, критерии за подкрепа и критерии за изключване. Съответният резултат е представен в следното: 1. Необходими критерии: Нормално развитие по време на бременност и непосредствено след раждането; Нормално психомоторно развитие през първите 6 месеца; Глава с нормален размер при раждане; Намален растеж на главата след раждането; Загуба на способност за използване на ръце между 6 месеца и 2,5 години; Многократни движения на ръцете; Детето се изолира, вече не общува, губи езика си; Нарушена походка; 2. Подкрепящи критерии: Ненормално дишане, когато детето е будно; Скърцане със зъби; Аномалии на съня на възраст от няколко месеца; Мускулни аномалии (анормален тонус, атрофия); Нарушения на периферната циркулация; Прогресивно изкривяване на гръбначния стълб (кифоза или сколиоза); Недостатъчен растеж; Малки, студени ръце и крака; 30
За малформации на ръката, като например синдактилия, те трябва да бъдат коригирани в педиатричния период, около 1-годишна възраст, докато по-сложните малформации на ръката и предмишницата, в зависимост от степента и тежестта, варират при всеки отделен случай. . Проблемът със стабилизирането на гръдната стена възниква в случаите, когато аплазията или хипоплазията на някои предни ребрени дъги води до парадоксално дишане. В противен случай торакалната париетална реконструкция с дорзален морски капак напълно решава естетическия проблем и защитава подлежащите структури. Андрей РУДУЛЕСКУ 34
Педиатричният хирург и ендокринологът играят важна роля в лечението на малформации на гениталиите. При лечението на тестикуларна ектопия или крипторхизъм се започва хормонално лечение след образни изследвания - ултразвук, КТ на корема, дозиране на хормонално ниво, без да се пропускат изследванията за бъбречния апарат. Ушните малформации се лекуват на етапи. Кърмачетата със синдром CHARGE често се лекуват за остър отит на средното ухо. След 1-годишна възраст малформациите на ушната мида се коригират. Пациентът се освобождава от многократни аудиограми, тимпанометрия, черепно-мозъчна томография и хирургично лечение, подходящо за настоящите промени. Eugen BOIA 36
Хирургична или гипсова корекция на метатарзус адуктус (изкривен крак); впоследствие детето трябва да бъде преразглеждано ежегодно от ортопеда; Операция за тестиси, която не е свалена до 4-годишна възраст (най-късно); ако не се намеси навреме, може да настъпи стерилитет или злокачествена дегенерация; Използване на зъбна скоба за коригиране на позицията на крайните зъби; В случаите, когато е свързана умствена изостаналост, е много полезно да бъдете координирани от психолога, да направите първоначалната оценка, да дадете съвет на семейството за необходимото образование и да правите редовна преоценка, за да оцените напредъка на детето. Кристина РУСУ 40