Д; двустранен папиларен мен; рал
Клиницистът, изправен пред двустранен папиларен оток, трябва да премине през няколко стъпки, които първоначално ще му позволят да класифицира вида на отока и на второ място да насочи по-добре допълнителните изследвания, които ще доведат до етиологичната диагноза.
Цветно изображение на папила със замъглени контури поради наличието на друзи (A), потвърдено от изображението за автофлуоресценция (B) и ултразвук в режим B (C).
Други диференциални диагнози могат да възникнат при диверсия на папиларите или инфилтрация на зрителния нерв. Те се изправят лесно чрез внимателно изследване на ретиналните съдове при появата на папиларите или чрез орбитално изобразяване, което е част от оценката (по-долу).
След като се потвърди диагнозата двустранен папиларен оток, втората стъпка е да се определи вида на представения папиларен оток. Освен разстройства на ретината (тип оклузия на централната ретинална вена), които могат да бъдат придружени от двустранен папиларен оток, има два вида папиларен оток: оток на застой (английски papilledema) или невропатия двустранен очен оток.
В края на този втори етап най-често е възможно да се определи вида на папиларен оток, пред който сме изправени.
Стазните отоци се причиняват от общи заболявания и водещата етиология на тези стазисни отоци е вътречерепната хипертония, независимо от нейната етиология. Скорошно проучване [1 Deschamps R., Dehais C., Heran F., Obadia M., Laloum L., Fechner C., et al. Rev Neurol (Париж) 2008; 164: 42-46 [препратка]
Щракнете тук, за да видите раздела Референции] показа, че 80% от двустранните папиларни отоци са свързани с вътречерепна хипертония. Втората причина за оток на стаза, която не бива да се пренебрегва, е злокачествената хипертония.
След като двустранният папиларен оток е класифициран в една от двете категории, е необходимо рационализирането и приоритизирането на допълнителните изследвания.
Разпитът придобива цялото си значение тук. Трябва да се отбележи наличието на главоболие, шум в ушите, зрителни затъмнения, свързани неврологични разстройства, треска в дните, предхождащи зрителното разстройство, сърдечно-съдови анамнези, загуба на тегло с влошаване на общото състояние, контакт с котка, ухапване от кърлеж и др. Кръвното налягане трябва да се взема систематично. И накрая, поставянето под въпрос на приема на лекарството е много важно, което прави възможно насочването или към причина за ятрогенна вътречерепна хипертония, или към причина за исхемична невропатия.
Що се отнася до биологичните изследвания, освен стандартното изследване, търсещо биологичен възпалителен синдром или анемия [2 Biousse V., Rucker JC, Vignal C., Crassard I., Katz BJ, Newman NJ Анемия и папилема Am J Ophthalmol 2003; 135: 437-446 [препратка]
Щракнете тук, за да отидете в раздела Референции], серологията на сифилис (TPHA и VDRL) е от съществено значение. Отново в зависимост от клиниката, ще свържем серология на лаймска болест и котешки нокти. И накрая, не трябва да се пропуска общ преглед (палпация на темпоралните артерии) със запис на историята на пациента.
Останалите изследвания (лумбална пункция, пункция на предната камера, рентгенова снимка на белия дроб, биопсия на темпоралната артерия и др.) Ще бъдат насрочени според диагностичната хипотеза, която се появява. Но е сигурно, че освен подозрението за болестта на Хортън, лумбалната пункция ще трябва да се извършва по-често, както за да се търсят признаци на менингеално възпаление, свързано с двустранен невроретинит, така и нормален състав по време на вътречерепна хипертония.
В случай на двустранен папиларен оток е от съществено значение да се направи образна диагностика на мозъка. Това може да бъде избегнато само ако имате работа с двустранен папиларен оток като част от известна възпалителна патология като болестта на Birdshot. Най-малко ще се извърши мозъчно сканиране с инжекция (КТ без инжекция не изключва мозъчна венозна тромбоза). Ако е възможно, MRI веднага е за предпочитане. Това изобразяване на мозъка е от съществено значение, за да се изключи първо всяка вътречерепна хипертония, вторична за вътречерепна маса или мозъчна венозна тромбоза. Особено, тъй като симптомите на церебрална тромбоза са много сходни с тези на идиопатичната вътречерепна хипертония. В скорошно проучване [3 Lin A., Foroozan R., Danesh-Meyer H.V., De Salvo G., Savino P.J., Sergott R.C. Поява на мозъчна венозна синусова тромбоза при пациенти с предполагаема идиопатична вътречерепна хипертония Офталмология 2006; 113: 2281-2284 [препратка]