Clostridium difficile колит нови препоръки за управление - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
От началото на 2000-те се наблюдава увеличаване на честотата на колит на C. difficile в болници и амбулаторни пациенти, с появата на хипервирулентни щамове, свързани с особено тежки клинични картини. 1 Повече от 25 години метронидазолът и ванкомицин са крайъгълният камък на лечението на колит на C. difficile. Въпреки ефикасността от около 80% при лечението на началния епизод, до 25% от пациентите, и по-специално тези на възраст над 65 години, имат рецидив в рамките на 30 дни и сред тях 45-65% ще представят множество рецидиви . По тази причина са положени значителни усилия за разработване на нови терапевтични подходи (Таблица 1). От тях трансплантацията на фидаксомицин и фекална флора показа най-обещаващите резултати и скоро ще се превърне в неразделна част от стандартното управление на инфекциите с C. difficile. Европейското общество по клинична микробиология и инфекциозни болести (ESCMID) наскоро актуализира своите препоръки, за да определи съответното място, което тези подходи трябва да заемат при лечението на колит C. difficile.
Нови средства/терапевтични подходи за лечение и профилактика на колит C. difficile
Антибиотично лечение
С изключение на някои добре подбрани случаи на леки инфекции с C. difficile, при които може да се обмисли само прекратяване на съпътстваща антибиотична терапия, всички останали случаи трябва да се лекуват с целенасочена антибиотична терапия. 4
Метронидазол
До момента метронидазолът се препоръчва като първа линия за лечение на началния епизод и първото повторение на колит на C. difficile без критерии за тежест (Таблица 2), поради ниския риск от избор на ентерококи, устойчиви на C. difficile. Ванкомицин ( VRE) и неговата ниска цена. 5 Въпреки че ефикасността му е подобна на ванкомицин при това показание (около 80%), през последните години се наблюдава увеличение на процента на неуспехи от 3% между 1966 и 2000 г. на средно 18% между 2000 и 2005 г. 6 Въпреки това липсата на пряка клинична корелация, се предполага, че това увеличение е свързано с повишаването на минималната инхибиторна концентрация (MIC) за метронидазол, наблюдавано при някои щамове на C. difficile, по-специално хипервирулентния щам NAP1/B1/027, за който ниските концентрации на метронидазол, получени в изпражненията, може да не са ефективни. 3.7 По тази причина новите препоръки все още предлагат метронидазол като първи ред за първия епизод на инфекция с C. difficile, но го поставят като втори ред след първия рецидив (Таблица 2).
Нови европейски препоръки за лечение на колит на C. difficile
Ванкомицин
Ванкомицин PO остава лечението от първа линия в случай на тежка инфекция с C. difficile, критериите за която са дадени в Таблица 2. Всъщност, рандомизирано проучване ясно демонстрира превъзходството на ванкомицин над метронидазол в този случай (97% ефективност) срещу 76%). 8
Поради тези причини новите препоръки предлагат употребата на ванкомицин като средство от първа линия от първия рецидив и дори за първия епизод при субекти с висок риск от рецидив, критериите за които са представени в таблица 2.
Фидаксомицин
Фидаксомицин е нов макроцикличен антибиотик, който инхибира РНК полимеразата в Грам положителни бактерии на много ранен етап от транскрипцията. 3 Този агент се отличава от метронидазол и ванкомицин с по-добрата си in vitro активност срещу C. difficile, способността си да инхибира производството на токсини и бактериалната спороносия и особено с тесния си антимикробен спектър (Таблица 3). Всъщност липсата на активност срещу B. fragilis позволява по-бързо възстановяване на храносмилателната флора и намаляване на рецидивите. 3,14 Подобно на ванкомицин, фидаксомицинът се абсорбира само минимално, което му позволява да постигне фекални концентрации, надвишаващи 5000 пъти MIC на щамовете C. difficile. 3