Clostridium difficile към сериозни инфекции в амбулаторната медицина Swiss Medical Journal
обобщение
След сериозни болнични епидемии, причинени от хипервирулентни щамове Clostridium difficile, няколко северноамерикански и европейски системи за наблюдение разкриха нарастване на инфекциите, дължащи се на тази бактерия, също извън болниците. Случаят, докладван тук, илюстрира пълния аспект, който колитът на C. difficile може да има при човек без конкретна история и не е хоспитализиран. Той представя преглед на наскоро публикувани статии за текущите епидемиологични и клинични промени в тази болест и за нейното управление.
Въведение
Идентифициран през 1978 г. като причина за диария, свързана с употребата на антибиотици, Clostridium difficile предизвика значителен ръст на интереса от началото на 2000-те години, главно мотивиран от появата на епидемии поради хипервирулентни щамове (риботип 027), отговорни за смъртните случаи в Северна Америка и Европа. Както свидетелстват многобройни публикации, понастоящем изглежда, че се наблюдават големи промени в епидемиологията, клиничното представяне и рисковите фактори за инфекции с C. difficile (CDI). 1
Клиничен случай
Култивираният C. difficile е устойчив на моксифлоксацин (MIC> 32 mg/l) и клиндамицин (MIC> 256 mg/l). Типизирането му не разкрива никаква прилика с риботипа 027. 3
Повтаряне на случаите
Няколко северноамерикански и европейски системи за наблюдение, резултатите от които са докладвани в неотдавнашен преглед от Freeman et al., 1 наблюдават скорошно нарастване на CDI: например във Великобритания, където броят на смъртните случаи от тези инфекции се е увеличил четирикратно. между 2004 и 2007 г., преди да намалее през 2008 г .; в Квебек, където CDI е спаднал от 35,6 случая/100 000 през 1991 г. на 156,3 случая/100 000 през 2003 г. или в Съединените щати, където двойно повече хоспитализирани пациенти са имали CDI през 2003 г., отколкото през 1996 г.
Това увеличение се дължи отчасти на появата и разпространението на тип C. difficile, наречен BI, NAP1 или риботип 027, в зависимост от използвания метод на типизиране. Този риботип е признат за първи път в Квебек, където е причинил тежки болнични епидемии през 2002 г. Оттогава той е отговорен и за епидемиите в Съединените щати и в десет европейски държави, включително Швейцария, където между октомври 2006 г. и май 2007 г. петнадесет пациенти от гериатрична болница в Базел представи CDI поради щам от риботип 027, внесен от пациент, който го е придобил по време на хоспитализация в чужбина. 3,4 В допълнение, това е причинило спорадични случаи в много други региони, включително Скандинавия, която преди е била относително недокосната. 3 През 2008 г. проучване на Европейския център за профилактика и контрол на заболяванията (ECDC), проведено в 28 държави, потвърждава нарастването на CDI в европейските болници (средно: 5,5 случая/10 000 болни дни; диапазон: 0 -19,1). Ribotype 027 е отговорен за 5% от идентифицираните случаи. 5.1
Фулминантни инфекции
Ribotype 027 очевидно е свързан с тежък CDI, с приблизително 2 пъти смъртността от други риботипове и до суров процент от 23-29%. 6,7 Патогенността на C. difficile, свързана с производството на токсини (главно токсини А и В), е свързана с производството на 16 до 23 пъти по-високо от тези токсини, поради заличаването на регулаторен ген, този риботип 027 дължи способността си да произвежда диария, колит и токсични мегаколони по-често. 8
Както показва случаят, описан по-горе, CDI, който причинява симптоми само при около една трета от носителите, може да има разширяващ се ход, при който обикновената диария бързо прогресира до обширен псевдомембранозен колит и токсичен мегаколон с остър корем. В такива ситуации колектомията може да спаси живота. 2.9
Появата на риботип 027, способен да причинява такива клинични картини по-често, разбира се, трябва да мотивира особено внимание от страна на клиницистите. Това също така показва, че е възможна появата на други щамове със същите характеристики. Това вече е описано за риботип 078. 10-12
Инфекции, придобити у дома
C. difficile е известен предимно като вътреболничен микроорганизъм, намиращ благоприятни условия в болниците за предаване и причиняващ инфекции. Той обаче е повсеместен по природа и се среща в речна и морска вода, в храносмилателния тракт на домашни животни, в говеждо, свинско и пилешко месо и в сурови зеленчуци. 1.13
Без начин на придобиване, C. difficile присъства в изпражненията на 3% от здравите възрастни и до 80% от новородените и кърмачетата. 14 Според ECDC се твърди, че ICD се придобива у дома, когато започне извън здравно заведение или по-малко от 48 часа след приемането, при лице, което не е хоспитализирано през предходните дванадесет седмици. 14 Няколко европейски проучвания, независимо дали използват или не тази строга дефиниция, установиха, че 11 до 28% от CDI се придобиват у дома. 1.5 В Англия тяхната честота е оценена през 2000 г. на 29,5 случая/100 000 в градските райони и 20,2 случая/100 000 в селските райони. 15 Повечето експерти смятат, че тези CDI се увеличават, както и тези, свързани със здравната система. Те често се дължат на риботип 078, който може да има вирулентност, близка до тази на риботип 027. 10-12 Изглежда, че засягат хора по-млади от CDI, придобити в болница и се срещат до почти половината от случаите, когато не са приемали антибиотици през предходните месеци . 1