Цироза - нарушения h; патичен и жлъчен; професионално издание на Ръководството за MSD

, Д-р, Университетска болница Томас Джеферсън

Аудио (0)
Калкулатори (5)
Изображения (0)
3D модели (0)
Маси (4)
Видео (0)

Цирозата е водеща причина за смърт в световен мащаб.

Етиология

Причините за цирозата са същите като тези за фиброзата (вж. Таблицата Нарушения и лекарства, отговорни за чернодробната фиброза). В развитите страни повечето случаи са вторични при хроничен алкохолизъм или хроничен хепатит С. В части от Азия и Африка цирозата се дължи на хроничен хепатит В (вж. Таблицата Характеристики на хепатита за повече информация относно хепатит В и С.) (криптогенетична цироза) е по-рядко срещана, тъй като вече са идентифицирани много специфични причини (напр. хроничен хепатит С, мастен черен дроб). Увреждането на жлъчните пътища може също да доведе до цироза, която може да възникне при запушване на жлъчните пътища, първичен жлъчен холангит и първичен склерозиращ холангит.

Патофизиология

Има 2 основни съставки:

Регенериращи чернодробни клетки

В отговор на нараняване, растежните фактори предизвикват хепатоцелуларна хиперплазия (която причинява регенеративни възли) и артериална ангиогенеза. Регулаторите на растежа включват цитокини и чернодробни растежни фактори (напр. Епителен растежен фактор, растежен фактор на хепатоцитите, трансформиращ растежен фактор-алфа, фактор на туморна некроза). Инсулинът, глюкагонът и вариациите в интрахепаталния кръвен поток също са отговорни за това как се развиват и локализират възлите.

Новите съдове се образуват чрез ангиогенеза във фиброзата, заобикаляща възлите. Тези съдове свързват чернодробната артерия и порталната вена с чернодробните венули, като по този начин възстановяват интрахепаталната хемодинамика. Такива свързващи съдове осигуряват венозен дренаж с относително малък обем и при относително високо налягане, което не може да осигури достатъчен поток. Това води до увеличаване на порталното венозно налягане. Такива изкривявания в кръвния поток допринасят за порталната хипертония, която се увеличава, тъй като регенеративните възли компресират чернодробните венули.

Скоростта на прогресиране на фиброзата до цироза, както и морфологията на цирозата варират от човек на човек. Предполага се, че причината за тези вариации е степента на излагане на вредни стимули и реакцията на индивида.

Усложнения

Порталната хипертония е най-сериозното сериозно усложнение при цироза; от своя страна може да причини усложнения, включително

Стомашно-чревно кървене от спукани езофагеални, стомашни или ректални варици или портална хипертонична гастропатия

Асцитната течност може да се зарази (спонтанен бактериален перитонит). Портопулмоналната хипертония може да се прояви със симптоми на сърдечна недостатъчност. Усложненията на порталната хипертония водят до значителна заболеваемост и смъртност.

Цирозата може да доведе до други сърдечно-съдови усложнения. Неадекватната вазодилатация, интрапулмоналният шънт отдясно наляво и неадекватното съотношение вентилация/перфузия могат да доведат до хипоксия (хепато-белодробен синдром).

Прогресивната загуба на чернодробна архитектура нарушава функцията, което води до чернодробна недостатъчност; тя се проявява като коагулопатия, остро бъбречно увреждане (хепато-бъбречен синдром) и чернодробна енцефалопатия. Хепатоцитите отделят по-малко жлъчка, допринасяйки за холестаза и жълтеница. По-малко жлъчка в червата причинява малабсорбция на хранителни мазнини (триглицериди) и мастноразтворими витамини. Малабсорбцията на витамин D може да допринесе за остеопороза. Недохранването е често срещано явление. Тя може да е вторична за анорексията с намален прием на храна или, при алкохолно чернодробно заболяване, за малабсорбция поради панкреатична недостатъчност.

Нарушенията на кръвта са чести. Анемията обикновено се дължи на хиперспленизъм, хронично стомашно-чревно кървене, дефицит на фолиева киселина (особено при алкохолизъм) и хемолиза.

Цирозата предизвиква намаляване на производството на протромботични и антитромботични фактори. Хиперспленизмът и нарушената експресия на тромбопоетин допринасят за тромбоцитопения. Тромбоцитопенията и намаленото производство на коагулационни фактори могат да направят хода на коагулацията непредсказуем както с повишен риск от кървене, така и с тромбоемболични нарушения (въпреки че INR [международното нормализирано съотношение] обикновено се увеличава.). Левкопенията също е често срещана; той е медииран от хиперспленизъм и променена експресия на еритропоетин и гранулоцит стимулиращи фактори.

Подводни камъни, които трябва да се избягват

Предизвикайте тромбоемболични усложнения при цироза, дори ако INR е висок.

Хепатоцелуларният карцином често усложнява цирозата, особено цирозата поради

Хистопатология

Цирозата се характеризира с регенеративни възли и фиброза. Непълните чернодробни възли, възли без фиброза (регенеративна нодуларна хиперплазия) и вродена фиброза на черния дроб (т.е. дифузна фиброза, която няма регенеративни възли) не са истинска цироза.

Цирозата може да бъде микронодуларна или макронодуларна. Микронодуларната цироза се характеризира с наличието на малки хомогенни възли (3 mm в диаметър) и дебели правилни съединителнотъканни пътища. Обикновено възлите нямат лобуларен тип организация; крайните (централни) чернодробни венули и портални триади са изкривени. С течение на времето често се развива макронодуларна цироза. Възлите се различават по размер (3 mm до 5 cm в диаметър) и имат относително нормална степен на лобуларна организация на порталните пространства и на крайните чернодробни венули. Големите влакнести ленти, с различна дебелина, обграждат възлите. Свиването на нормалната чернодробна архитектура се предполага от концентрацията на порталните пространства във фиброзата. Смесената цироза (непълна септална цироза) съчетава елементи на микронодуларна и макронодуларна цироза. Разграничаването между тези морфологични видове цироза има малка клинична стойност.

Симптоматология

Цирозата може да премине асимптоматично в продължение на години. Една трета от пациентите никога няма да имат симптоми. Често първите симптоми не са специфични; те включват генерализирана умора (поради отделянето на цитокини), анорексия, общо неразположение и загуба на тегло (виж таблицата Симптоми поради усложнения на цироза). Черният дроб обикновено е осезаем и стегнат, с тъпа долна граница, но понякога е малък и трудно се палпира. Възлите обикновено не се осезават.

Клиничните признаци, които предполагат хронично чернодробно заболяване или хронична употреба на алкохол, но не са специфични за цироза, включват мускулна атрофия, палмарен еритем, увеличение на паротидите, бели нокти, дигитален хипократизъм, болест на Дюпюитрен, звездни ангиоми (10 може да е нормално), гинекомастия, аксиларна коса загуба, атрофия на тестисите и периферна невропатия.