Цифрови лекарства

Сърдечни гликозиди, тоникардиацеле или дигиталис са инотропно-положителни лекарства, които стимулират контракцията на миокарда и потискат атриовентрикуларната проводимост, съставени от вещества от растителен произход, използвани за терапевтични цели от 1795 г. (Увяхване). Дигиталис е изключително полезен терапевтично при сърдечна недостатъчност и надкамерни тахиаритмии. (1), (4)

предсърдно мъждене

Химичната структура на дигиталиса е представена от a стероиден агликон (генин) с ненаситен лактонов пръстен в 17-то положение (важно в механизма на действие), заедно с 1-5 заместени хидроксилни групи в различни позиции и въглехидратна порция (1-4 захаридни пръстена), които допълват особеностите на разтворимостта и потентността. (12)

Екстракти от прясното растение, в първоначалната им форма, структурата на гликозидите е много по-сложна. Вместо това, фармацевтичната обработка ще загуби част от въглехидратите и ще доведе до по-прости гликозиди, като дигитоксин и дигоксин.

Класификация

Най-важните лекарства в категорията дигиталис са:

  • -дигоксин - е прототипът на този клас лекарства;
  • -Ланатозид С, десланозид - получени от листата на Digitalis lanata;
  • -метилдигоксин - полусинтетично производно;
  • -дигитоксин - получени от листата на Digitalis purpurea;
  • -Strofantina G (Ouanbaina) и Строфантина К - получени от семената на Strophantus gratus или Strophantus Kombe, понастоящем се използват по-рядко. (1)

Механизъм на действие

Основното действие на дигиталното е инотропно-положителен ефект, който се среща в целия контрактилен миокард, обикновено е по-добре подчертан в лявата камера и причинява:

  • -увеличаване на силата и скоростта на свиване,
  • -скъсяване на продължителността на изоволуметричното свиване и изтласкването на вентрикулите,
  • -увеличаване на времето за диастолно пълнене и
  • -увеличаване обема на систолното изтласкване.

Инотропно-положителното действие е пропорционално на дозата и зависи от съществуването на а договорни резерви следователно ползата е очевидна при сърдечна недостатъчност, но не и в терминалната фаза или в случай на коронарна болест на сърцето, когато голяма част от сърдечните влакна се променят от исхемия. Дигиталис също има стимулиращ ефект върху съдовите гладки мускули, като произвежда артериална и венозна вазоконстрикция, което е незначително за обичайните дози, използвани на практика. (12)

Действието хронотоп-отрицателен на тоникардии причинява намаляване на честотата на отделяне на синусовия възел, с последователна брадикардия. При обичайните дози ефектът е парасимпатиков, може да бъде блокиран от атропин и не се среща при пациенти със сърдечна трансплантация. При токсични дози се задейства значителна брадикардия. (1)

По ефекта дромотоп отрицателен дигиталис забавя провеждането на импулси на нивото на атриовентрикуларния възел. Действието, дължащо се на вагусна стимулация, но също и пряко влияние на атриовентрикуларния възел, е полезно в случай на лечение мъждене и трептене на предсърдията, тъй като причинява намаляване на камерната честота и по този начин подобрява хемодинамичните условия. Недостатъкът е, че дромотоп-негативният ефект може да доведе до поява или влошаване на атриовентрикуларния блок и използването на дигиталис не се препоръчва дори при синдром на предизбуждане. (1)

Друг ефект на дигиталното е batmotrop положителен, което благоприятства извънматочния механизъм, повишава възбудимостта и намалява рефрактерния период в предсърдния и камерния миокард. По този начин, в токсични дози дигиталис може да определи ектопични аритмии, предсърдна или камерна тахикардия, кръстосан ритъм, камерни екстрасистоли или камерно мъждене. (1)

Сърдечните действия на дигиталис могат да се видят на електрокардиограма чрез удължаване на PR интервала, намаляване на QT интервала, намаляване на ST сегмента и изравняване или обръщане на вълната Т. Тези промени, дължащи се на дигиталис, са пропорционални на дозата и могат да стимулират различни патологични нарушения на сърцето. (12)

По отношение на молекулярния механизъм на действие на сърдечните гликозиди, той се състои в инхибирането на ATP-аза Na/K. Повишава вътреклетъчната концентрация на натрий (Na) и намалява концентрацията на калий (K), което автоматично води до активиране на Na/Ca помпата и насърчаване на притока на калций (Ca). Високата концентрация на вътреклетъчен калций стимулира както допълнителното освобождаване на Са от саркоплазматичния ретикулум, така и притока на Са през бавните трансмембранни канали. По този начин увеличаването на калция, достъпно за съкратителния механизъм, обяснява инотропно-положителния механизъм, а промяната в потенциала на почиващата мембрана обяснява благоприятствието на ектопичния автоматизъм. Също така по същия механизъм на инхибиране на ATP-аза Na/K - на бъбречно ниво е инхибира секрецията на ренин, на нивото на очите е инсталиран дисхроматопсия (изглед с ореоли, оцветени в зелено или жълто) - което се появява главно като нежелана реакция на интоксикация с дигиталис, на нивото на набраздени мускули се обясняват мускулни болки, също като нежелана реакция на интоксикация. (1)

фармакокинетика

Пътят, по който дигиталисът преминава в тялото, се влияе от физикохимичните свойства, особено полярността на молекулите. дигитоксин вместо това има единична хидроксилна група, която е силно разтворима в мазнини дигоксин (с две хидроксилни групи) и строфантина (с пет групи) са много полярни, толкова силно разтворими във вода. Тази много висока зависимост от разтворимостта на мазнини се дължи на факта, че чревната абсорбция се извършва повече чрез дифузия, отколкото чрез активен транспорт, така че колкото по-малко водоразтворима е молекулата, толкова по-лесно ще премине клетъчната мембрана, разпозната от нейната липидна двуслойна структура.

Гликозидите с ограничена разтворимост на мазнини имат различна бионаличност при перорално приложение, а при някои хора препаратите на дигиталис могат да бъдат инактивирани от чревната флора (Eubacterium lentum). Съществува връзка между плазмената концентрация и терапевтичните ефекти на дигиталис, като проследяването на концентрацията е необходимо само в определени ситуации - например в случай на хипокалиемия токсични сърдечни явления могат да се появят при терапевтични концентрации. Пречистването се извършва чрез метаболизъм и елиминиране, съгласно кинетика от първи ред, като пречистеното количество е пропорционално на общото количество в тялото. (2)

Начини на приложение

Digital може да се управлява устно или инжекция в зависимост от подготовката и клиничното състояние на пациента. За да бъде лечението ефективно, в тялото трябва да се натрупа количество гликозид, което може да компенсира. Или ще се извърши бързо сканиране с лечение на атака (високи дози за кратко време), или бавно сканиране, с по-ниски дози, ще се използва в рамките на няколко дни. След достигане на платото, необходимо за компенсация, поддържащите дози съответстват на количеството, елиминирано за 24 часа, като се вземе предвид общото количество в тялото и делът на пречистване, характерен за всеки гликозид. (1)

индикации

Сърдечна недостатъчност и нарушения на предсърдния ритъм са основните клинични показания за употребата на дигиталис. В случай на хронична застойна сърдечна недостатъчност с предсърдно мъждене, тонично-сърдечни лекарства (особено дигоксин) се намесват благоприятно чрез стимулиране на миокардното свиване и намаляване на камерната честота.

При пациенти с предсърдно мъждене или предсърдно трептене дигиталис намалява честотата на вентрикуларните контракции, което води до корекция на ниския сърдечен дебит; те не спират аритмията, но трептенето се превръща във фибрилация по време на лечението и след като спре, може да зададе нормален ритъм.

Поради нарастването на вагусните влияния върху сърцето, интравенозно инжектираните тоникардии често могат да спрат предсърдната или кръстовидната пароксизмална тахикардия. Като се има предвид инотропно-положителния ефект, сърдечните гликозиди са първият избор в предсърдно мъждене със сърдечна недостатъчност. При предсърдно мъждене без сърдечна недостатъчност се препоръчва като лекарство от първи избор бета-блокери или блокери на калциевите канали, вероятно заедно с дигоксин. (2), (4) (5)

Противопоказания и предпазни мерки

Токсичността на дигиталис е значителна. Необходимо е тези лекарства да се прилагат внимателно, тъй като терапевтичните дози са близки до токсичните, като терапевтичният индекс е 2-3. Приемът на дигиталис е противопоказан при пациенти със синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок, съществуваща камерна аритмия, синдром на превъзбуждане (WPW), при наличие на пречка за изтласкване на лявата камера и тежка хипокалиемия. В същото време използването на дигиталис се диференцира в зависимост от клиничната ситуация и особеностите на различните гликозиди - начинът на приложение, скорост и ефект. (12)

Странични ефекти

При дигитализираните пациенти честотата на страничните ефекти достига 12-20%, като основните токсични нарушения са: анорексия, гадене, повръщане, мускулни болки, дисхроматопсия, психични разстройства (възрастни хора), аритмии и нарушения на проводимостта на миокарда. Този симптоматичен ред може да се наблюдава в случай на дигиталисова токсичност, но всяка от представените прояви може да бъде първият симптом на интоксикация. Препоръчва се временно спиране на лечението, но то ще бъде възобновено в по-ниски дози. (1), (6), (7)

Бременност и кърмене

По отношение на използването на дигиталис по време на гестационния период, като представител на дигоксин, въз основа на проучвания, беше отбелязано, че той може да премине през плацентата, достигайки феталното ниво. Няма риск от този плацентен трансфер, освен ако бременната жена надвишава терапевтичната доза, тогава има състояния на токсичност, които засягат както майката, така и продукта на зачеването. Не е имало проблеми в развитието на плода, свързани с приложението на дигоксин, но е за предпочитане да има медицинско наблюдение по време на лечението с тези лекарства, особено по време на бременност. (3)

Тъй като само малка част от общото количество прилаган дигоксин достига до кърмата, това не представлява риск за процеса на кърмене, но в този случай е необходим и медицински контрол.

взаимодействия

Ефектите на дигиталиса и начина им на действие могат да бъдат повлияни от различни физиологични или патологични състояния, но също така и от други лекарства - те могат да доведат до увеличаване на действието на сърдечните гликозиди или, обратно, да намалят терапевтичния им ефект. Ето защо е много важно лекарят да бъде информиран от пациента за употребата на други лекарства, като например:

  • -антиаритмици
  • -някои антибиотици,
  • -блокери на калциевите канали, бета-блокери,
  • -антихолинергици,
  • -диуретици,
  • -лаксативи,
  • -понижаване на холестерола,
  • -алкализиращ и т.н. (2), (7)