CI01I - DCI Терапевтичен протокол при белодробна артериална хипертония SILDENAFILUM, BOSENTANUM,

CI01I - DCI: Терапевтичен протокол при белодробна артериална хипертония: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT

Прочетете повече: https://www.formaremedicala.ro/protocol-ci01i-dci-sildenafilum-bosentanum/

терапевтичен

Белодробната хипертония при деца е важен проблем за общественото здраве в Румъния днес, а подгрупата на белодробната хипертония, вторична за вродено сърдечно заболяване, е потенциално лечима в повечето случаи. Поради късната диагноза на вродено сърдечно заболяване (което често е свързано с развитието на белодробна хипертония), честотата на белодробната хипертония в детското население е изключително висока, но все още има, до определен момент в хода на еволюцията, възможността за сърдечни заболявания и последица, изчезване/подобряване на белодробната хипертония. Като се има предвид продължителността на еволюцията на тази белодробна хипертония, е необходимо нейната лекарствена терапия преди и период след операцията, за да се направят възможни тези късни хирургични корекции.

Етиологията му е многобройна:

А. вторични (вродени или придобити сърдечни малформации, колагеноза и др.);

Б. идиопатична (идиопатична белодробна хипертония)

А. От категорията на пациентите с вродени сърдечни малформации и които развиват вторична белодробна хипертония, разграничаваме три отделни категории:

  1. Прости вродени сърдечни малформации с ляво-десен шънт, които прогресират до белодробна хипертония (дефект на предсърдната преграда, дефект на вентрикуларната преграда, персистиращ артериален канал и др.)

Тъй като няма детска кардиологична мрежа, много деца остават недиагностицирани и не се оперират навреме, развивайки белодробна хипертония.

Фиксираната, необратима белодробна хипертония прави хирургичната корекция на тези деца невъзможна.

  1. Вродени сърдечни малформации, при които вече е настъпила фиксирана, необратима белодробна хипертония.

Пациентите, които вече са развили необратима белодробна хипертония, с непосилно белодробно съдово съпротивление, не реагират на вазодилататорния тест, цианотични пациенти, с дясно-ляв шънт, за които е известно, че имат синдром на Айзенменгер, са пациенти, които имат две терапевтични възможности: сърдечна трансплантация което все още не се практикува в Румъния, е изключително скъпо и на практика свързва болничния пациент, осигурявайки средна преживяемост от 10 години, според данните от литературата) и вазодилататорна терапия, която подобрява условията на живот и осигурява преживяемост от около 20-30 години без инвазивни интервенции.

  1. Трета категория пациенти са деца със сложни вродени сърдечни малформации: транспониране на големи съдове, общ артериален ствол и такива с физиология на единични вентрикуларни сърдечни малформации, каво-белодробни анастомози. Тази категория едва започва да се превръща в проблем, като се има предвид, че в Румъния такива операции за коригиране на тези наранявания се правят най-много 5-6 години. През следващите години ще се сблъскаме с проблемите, повдигнати от тези пациенти, както при детската патология, но особено при възрастните (тъй като тези деца, оперирани за сложни вродени сърдечни малформации, ще станат юноши или възрастни със специални нужди от грижи, но особено проследяване).
  2. Пациентите с идиопатична белодробна хипертония са много по-редки в детска възраст, отколкото в зряла възраст. Тяхната еволюция и прогноза са много по-тежки от тези при пациенти със синдром на Айзенменгер; изисква непрекъсната терапия и продължителността на живота е по-малка от 2 години.

SILDENAFILUM И BOSENTANUM

КРИТЕРИИ ЗА ВКЛЮЧВАНЕ И МОНИТОРИНГ НА ЛЕЧЕНИЕТО

- Възрастова група 0-18 години;

- вродени сърдечни малформации с ляв-десен шънт, които прогресират до белодробна хипертония с повишено съдово белодробно съпротивление, реактивно на вазодилататорния тест;

- Синдром на Айзенменгер;

- сложни вродени сърдечни малформации от единичен вентрикуларен тип и каво-белодробни анастомози, с нарастващо налягане в белодробната циркулация;

- идиопатична белодробна хипертония;

- необходимостта от диспансеризиране на тези пациенти.

- ЛЕЧЕНИЕ С SILDENAFILUM:

- Започване на лечението: проследяване на бъбречната функция, чернодробната функция, 6-минутен тест за ходене (при пациенти, които са подходящи за този тест, като се има предвид възрастовата група, сърдечно заболяване), изследване на очното дъно за пигментен ретинит (прилага се с повишено внимание ).

- Пациентите се преоценяват ежемесечно клинично, биологично, ехокардиографски и терапевтично, за да увеличат дозата на Sildenafilum и да открият възможни странични ефекти.

- След 2-3 месеца лечение инвазивното хемодинамично изследване се повтаря, за да се определи белодробното съдово съпротивление и да се установи индикацията за хирургична корекция.

- При пациенти с индикация за хирургична корекция, лечението със Sildenafilum ще продължи в следоперативния период в продължение на 6 месеца, след което пациентът ще бъде прегледан повторно хемодинамично. Ако белодробното съдово съпротивление е нормално, лечението трябва да се прекрати. Постоянството на повишената RVP изисква продължително лечение на белодробни вазодилататори през целия живот.

- ЛЕЧЕНИЕ С БОЗЕНТАН:

- Започване на лечение с Bosentanum: терапевтичната доза в зависимост от телесното тегло ще се прилага в две дози;

- Периодична клинична, биологична, ехокардиографска оценка: последващи чернодробни тестове (хепатотоксичност - най-често съобщаваният нежелан ефект), хемоглобин, хематокрит.

Продължителност на лечението и терапевтични дози:

- Лечение със силденафил:

- Продължителност на предоперативното лечение за подготовка на белодробното съдово легло: 2-3 месеца, последвано от инвазивно хемодинамично изследване. Началната доза е 0,25 mg/kg/доза в 4 дози, като дозата постепенно се увеличава до 0,5 mg/kc/доза и впоследствие до 1 mg/kg/доза в 4 дози.

- При пациенти с индикация за хирургична корекция, лечението със Sildenafilum ще продължи средно 6 месеца следоперативно, с многократно инвазивно хемодинамично изследване, с доза от 1 mg/kg/доза в 4 дози. Ако на 6 месеца следоперативно инвазивно определените RVP са нормални, лечението ще бъде спряно. Ако белодробните съдови лезии прогресират въпреки хирургичното лечение и белодробния вазодилататор (след 6 месеца следоперативно лечение), пациентът се нуждае от доживотно вазодилататорно лечение (Bosentanum).

- Лечение с бозентанум:

- При пациенти с вродени сърдечни малформации и вторична белодробна хипертония продължителността на лечението зависи от реактивността на белодробното съдово легло, средно между 9-12 месеца.

- При пациенти с вродени сърдечни малформации и вторична белодробна хипертония, при които след белодробно вазодилататорно лечение за подготовка на белодробното съдово легло се увеличава белодробно съдово съпротивление, което противопоказано е хирургична корекция - лечение през целия живот.

- При пациенти, чието следоперативно белодробно съдово съпротивление остава повишено, лечението трябва да продължи през целия живот - единична или комбинирана белодробна вазодилататорна терапия.

- При пациенти със синдром на Айзенменгер и идиопатична белодробна хипертония, лечението трябва да се прилага през целия живот.

- Поради педиатричната възрастова група, Bosentanum се прилага спрямо телесното тегло. При пациенти с тегло под 20 kg дозата е 31,25 mg в 2 дози; между 20-40 kg дозата е 62,5 mg на 2 приема; при деца с тегло над 40 kg дозата е 125 mg в 2 дози.

- При пациенти с непосилно белодробно съдово съпротивление, лечението на белодробните вазодилататори трябва да продължи през целия живот.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ПЛЕМОНАРНО ВАЗОДИЛАТОР:

- свръхчувствителност към един от компонентите на продукта;

- едновременно приложение с циклоспорин (Bosentanum);

- чернодробно увреждане (Bosentanum);

- вено-оклузивна белодробна болест

ПРЕДВАРИТЕЛНО АДМИНИСТРИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗБЕЖНИ ВАЗОДИЛАТОРИ

- системна хипертония;

- ретинит пигментоза (Sildenafilum);

- миокардна исхемия, аритмии;

- малформации на пениса или патологии, които предразполагат към приапизъм (левкемия, множествен миелом, сърповидно-клетъчна болест) (Sildenafilum);

- едновременно приложение на нитрати, системни вазодилататори

Предписването на лекарството, както и диспансерът се извършват от лекарите от здравните звена, които изпълняват Националната програма за лечение на редки заболявания - специфично лечение за пациентите с белодробна артериална хипертония.

Следните категории пациенти с БАХ ще бъдат допустими за програмата:

  1. идиопатично/семейно;
  2. свързано с колагеноза;
  3. свързани с лево-десен шънт сърдечни дефекти като дефект на вентрикуларна преграда (DSV), дефект на предсърдната преграда (DSA), персистиращ артериален канал (PCA).

- Задължителни допълнителни условия за изброените по-горе пациенти:

  1. възраст между 18 и 70 години;
  2. пациенти с БАХ във функционален клас II-IV по NYHA;
  3. пациенти, при които дясната сърдечна катетеризация показва PAPm> 35 mmHg и PAPs> 45 mmHg, белодробно капилярно налягане 100 метра и 3 x ULN, идиопатична белодробна фиброза (IPF), със или без вторична белодробна хипертония.

Идиопатична PAH - 5 mg веднъж дневно.

PAH, функционални класове II и III - според класификацията на СЗО - 5 mg веднъж дневно. При пациенти със симптоми от функционален клас III се наблюдава допълнителна ефикасност с амбрисентан 10 mg, но се наблюдава увеличаване на периферния оток.

БАХ, свързана със заболяване на съединителната тъкан - 5 mg веднъж дневно. За оптимална ефикасност пациентите с БАХ, свързани със заболяване на съединителната тъкан, може да изискват амбрисентан 10 mg. Преди да се обмисли увеличаване на дозата до 10 mg амбрисентан при тези пациенти,

Лечението трябва да бъде оценено 3-4 месеца след започване. Ако пациентът постигне установените терапевтични цели, лечението продължава едновременно с проследяване както на ефикасността, така и за улавяне на появата на обостряния.

Предписващи: Предписването на лекарството, както и диспансерът се извършват от лекарите от здравните звена, които изпълняват Националната програма за лечение на редки заболявания - специфично лечение за пациенти с белодробна артериална хипертония.

Като монотерапия или в комбинация за лечение на възрастни пациенти с белодробна артериална хипертония във функционален клас II или III на СЗО

Пациенти с диагноза белодробна артериална хипертония съгласно критериите, установени от Европейското кардиологично дружество през 2015 г., което включва извършване на задължителни параклинични изследвания, необходими за терапевтичната индикация, представени от:

  1. стандартна рентгенография на гръдния кош;
  2. EKG;
  3. трансторакален сърдечен ултразвук;
  4. права сърдечна катетеризация (препоръчва се с вазодилататорен тест - за предпочитане с NO инхалатор) с измерване на стойностите на налягането (белодробно - особено PAPm, капилярно), дебит и белодробно съдово съпротивление;
  5. дихателно функционално изследване (препоръчва се с определяне на трансферния фактор през алвеоло-капилярната мембрана - DLCO);
  6. компютърна томография с фина чашка контрастен гръден кош за селекция на пациенти с хронична постемболична БАХ и възможната индикация за тромбендартеректомия;
  7. тест за ходене 6 минути;
  8. SaO2 в покой и усилие;
  9. Когато е възможно, се препоръчват тестове за кардиопулмонални упражнения и тестове за BNP/NTproBNP.

Необходими изследвания за установяване на етиологията на белодробната хипертония, включително имунологични тестове, оценка на коагулируемостта, вирусна серология и др.

  1. Идиопатична/фамилна БАХ
  2. БАХ, свързана с колагеноза (склеродермия, дисеминиран лупус еритематозус, ревматоиден артрит, смесено заболяване на съединителната тъкан, синдром на Sjogren)
  3. БАХ, свързана със сърдечни дефекти с ляво-десен шънт от типа дефект на вентрикуларна преграда, дефект на предсърдната преграда, персистиращ артериален канал, както и тежка форма на тяхното развитие до синдрома на Айзенменгер.

  1. Пациенти с лево сърдечно заболяване (ляво сърдечно заболяване, лява валвулопатия), придружено от белодробна венозна хипертония (II група Ница 2013)
  2. Пациенти с тежко хронично белодробно заболяване, придружено от хронична дихателна недостатъчност (Група III Ница 2013)
  3. Противопоказания за Macitentanum
  4. Алергия или непоносимост към Macitentanum

Дози: Лечението с Macitentanum започва с дози от 10 mg перорално. веднъж дневно.

Продължителност: Лечението се прилага за неопределено време, през целия живот на пациента или докато са изпълнени условията за спиране на лечението.

Желателно е ежемесечно дозиране на трансаминази (TGO, TGP). При липса на клинично подобрение или влошаване при монотерапия с Macitentanum, Sildenafilum може да се комбинира.

Прекратяване на лечението с Macitentanum

а) решението на пациента да прекрати лечението с Macitentanum, противно на медицински показания;

б) медицинско решение за прекратяване на Macitentanum в случай на непоносимост към лечението или много ниско съответствие

Не се препоръчва рязко спиране на Macitentanum поради възможен ефект на отскок.

- свръхчувствителност към Macitentanum;

- бременност - поради тератогенни ефекти, така че при жени с детероден потенциал се препоръчва да се използва метод за контрацепция с индекс на Пърл 3 x горната граница на нормалните стойности

Предписването на лекарството, както и диспансерът се извършват от лекарите от здравните звена, които изпълняват Националната програма за лечение на редки заболявания - специфично лечение за пациентите с белодробна артериална хипертония.

Като монотерапия или в комбинация с ендотелинови рецепторни антагонисти за лечение на възрастни пациенти с белодробна артериална хипертония във функционален клас II или III на СЗО и при възрастни пациенти с хронична тромбоемболична белодробна хипертония

Пациенти с диагноза белодробна артериална хипертония съгласно критериите, установени от Европейското кардиологично дружество през 2015 г., което включва извършване на задължителни параклинични изследвания, необходими за терапевтичната индикация, представени от:

  1. стандартна рентгенография на гръдния кош;
  2. EKG;
  3. трансторакален сърдечен ултразвук;
  4. права сърдечна катетеризация (препоръчва се с вазодилататорен тест - за предпочитане с NO инхалатор), с измерване на стойностите на налягането (белодробно - особено PAPm, капилярно), дебит и белодробно съдово съпротивление;
  5. дихателно функционално изследване (препоръчва се с определяне на трансферния фактор през алвеоло-капилярната мембрана - DLCO);
  6. компютърна томография на гръдния кош с фино чашково контрастно вещество за подбор на пациенти с Постемболична хронична БАХ и възможната индикация за тромбендартеректомия;
  7. тест за ходене 6 минути;
  8. SaO2 в покой и усилие;
  9. Когато е възможно, се препоръчват тестове за кардиопулмонални упражнения и тестове за BNP/NTproBNP;
  10. Необходими изследвания за установяване на етиологията на белодробната хипертония, включително имунологични тестове, оценка на коагулируемостта, вирусна серология и др.

  1. Идиопатична/фамилна БАХ
  2. БАХ, свързана с колагеноза (склеродермия, дисеминиран лупус еритематозус, ревматоиден артрит, смесено заболяване на съединителната тъкан, синдром на Sjogren)
  3. Неоперативна хронична тромбоемболична белодробна хипертония
  4. Постоянна или рецидивираща хронична тромбоемболична белодробна хипертония след хирургично лечение

  1. Пациенти с ляво сърдечно заболяване (ляво сърдечно заболяване, лява валвулопатия), придружено от белодробна венозна хипертония (Група II Ница 2013)
  2. Пациенти с тежко хронично белодробно заболяване, придружено от хронична дихателна недостатъчност (Група III Ница 2013)
  3. Противопоказания за Riociguat
  4. Алергия или непоносимост към Riociguat
  5. Пациенти със систолично кръвно налягане = 95 mmHg и без признаци или симптоми, съвместими с хипотония.

б) Целевата терапевтична доза е 2,5 mg x 3/ден (максимална доза), като благоприятните ефекти се наблюдават от 1,5 mg x 3/ден.

° С) По всяко време по време на фазата на започване, ако се установи TAS