Чрез даване на клодронова киселина ...

Ракът на простатата е най-често срещаният тумор при мъжете. Мъж на възраст над 50 години има 8-9% шанс да развие рак на простатата, но само 2-3% риск да умре от него. Биологичното поведение на рака на простатата е все още загадка за нас днес и е трудно да се направи изявление в отделни случаи за естествения ход на рака. За съжаление, 10 000 души в Германия все още умират всяка година от това заболяване.

Поради нарастващата информираност за простатно специфичния антиген (PSA), все повече и повече рак на простатата в ранните стадии се разпознава и успешно се лекува. Там, където има статистика за рака, смъртността от рак е намаляла в резултат на ранното откриване с PSA.

Простатно специфичен антиген - PSA
PSA е молекула, изградена от захар и протеин. Произвежда се изключително от епителните клетки на простатата. PSA е най-добрият туморен маркер, който се предлага в момента. То обаче не е много конкретно. Измерената стойност се влияе от размера на простатата, медицински манипулации като биопсия или операция, възпаление и еякулация.

Съществуват повече от 80 метода за определяне с различни стандартни стойности. Следователно винаги следва да се използва един и същ метод за определяне, за да се следва нивото на PSA през годините.

Високият PSA не означава, че имате рак. Доброкачественото увеличение на простатата също е свързано с увеличаване на PSA в серума. Ако нивото на PSA е леко повишено (4-10 ng/ml), само всяка четвърта биопсия е положителна, което означава, че ракът е налице. Ако обаче PSA е над 10 ng/ml, вероятността се увеличава до 50-60%. При по-младите мъже стойностите на PSA под 4 вече могат да бъдат патологични. Следователно има нормални стойности, свързани с възрастта:

40-50 години: до 2,5 ng/ml
50-60 години: до 3,5 ng/ml
60-70 години: до 4,5 ng/ml
над 70 години: 6,5 ng/ml

За да се избегне ненужно вземане на проби (биопсии) от простатата, има и други методи за измерване за оценка на риска от рак:

Ранно откриване на рак на простатата
Ранните стадии на заболяването се разпознават най-добре чрез определяне на PSA веднъж годишно и изследване на ректума с пръст. Този скринингов преглед се препоръчва ежегодно на възраст между 50 и 70 години. Тъй като предразположението към рак е за съжаление наследствено, мъжете с наследствени проблеми трябва да направят този скринингов тест от 45-годишна възраст. Понастоящем този скрининг тест за рак не се заплаща от задължителното здравно осигуряване. Повечето лекари ще ви таксуват 20-30 евро за това като индивидуална здравна услуга (услуга IGEL). Вашето здраве трябва да струва разходите за вас.

Диагностика на рак на простатата

киселина

Надеждната диагноза на рак на простатата е възможна само чрез вземане на тъкан от простатата (биопсия). Тъй като рядко усещате фокус в простатата и ултразвуковото изображение на рака варира значително, системното отстраняване на тъканите от ректума с помощта на ултразвуков контрол се оказа ефективно
ще.

Броят на взетите биопсии варира между 6 (минимум) и 18 (максимум) и зависи от размера на простатата и възрастта. Лекарят решава броя на необходимите биопсии, т.е. процедурата е адаптирана към риска. Ако нивото на PSA е все още високо, може да има смисъл да се повторят биопсиите, тъй като 22% от рака на простатата не се откриват до втория, 10% до третия и 5% до четвъртия.

Лекарят ще реши дали е необходима втора биопсия въз основа на първоначалните хистологични находки, стойността на PSA, размера на жлезата и възрастта ви.

При напреднал рак на простатата този тумор се разпространява в костите, главно в така наречения скелет на багажника (гръбначен стълб, таз, ребра) и води до силна болка. На този етап изцелението вече не е възможно. Чрез изключване на половия хормон тестостерон ще бъде направен опит за забавяне на растежа на рака, облекчаване на болката и подобряване на качеството на живот (вж. Хормонална терапия). Дали костните метастази са налице при пациента, може най-добре да бъде определено или изключено чрез сцинтиграма на скелета и определяне на специфичната за костния мозък алкална фосфатаза.

Лечение на рак на простатата
Целта на лечението на рака трябва да бъде радикално премахване на тумора и, ако е възможно, откриване и, ако е възможно, елиминиране на всички дъщерни тумори в лимфните възли (метастази).

Най-доброто лечение на рак на простатата при мъже с биологична продължителност на живота от поне 10 години все още е радикалното отстраняване на простатата и семенните мехурчета. Има 3 пътища за достъп до простатата:

  • Отстраняването с помощта на коремен разрез
  • Отстраняването чрез перинеален разрез
  • Минимално инвазивният (лапароскопски) подход

Тъй като не всички пациенти имат метастази в лимфните възли и отстраняването на лимфните възли може да бъде свързано с усложнения, правят се опити за определяне на риска от метастази в лимфните възли с помощта на номограми. Тези номограми се основават на възрастта, стойността на PSA и оценката или степента на Gleason в биопсиите. Най-известните номограми са от Партин и Катан. Възможна е грешка в отделни случаи. Следователно човек се опитва с помощта на изкуствена невронна мрежа, като взема предвид много други параметри, да подобри вероятността за прогнозиране. При оценка на Gleason до 5 и стойност на PSA по-малка от 10, вероятността от метастази в лимфните възли е само 2-4%. В тези случаи простатният и семенният мехур могат да бъдат отстранени чрез перинеален разрез. Предимството се крие в по-нежната процедура с по-малко загуба на кръв.

С внимателна хирургична техника и ранен стадий, уринарна континенция може да бъде постигната при 90% от пациентите. Честотата не се различава при отделните хирургични процедури. 10% от пациентите съобщават за неволно изтичане на урина във въпросник. Способността за задържане на урина може да се подобри чрез упражнения за тазово дъно. Две години след операцията само 5% от пациентите са инконтиненти, като тежкото уриниране е абсолютно изключение. В случай на трансцендиращ орган карцином, при по-възрастни пациенти и предишни увреждания такива. Б. при диабетици резултатите може да са по-лоши.

По-нататъшните усложнения са редки. Смъртността е 0-0,5% дори при по-големи серии. Има тромбоемболични усложнения при 2%, свиване на уретрата при 10%. Най-честите усложнения възникват от едновременното отстраняване на лимфните възли. В зависимост от степента на лимфаденектомия има продължителен лимфен поток в дренажната система или образуване на лимфоцеле, които в отделни случаи изискват пункция, но рядко всъщност представляват проблем. Загубата на кръв е по-ниска при операцията с използване на перинеален разрез и лапароскопска техника, отколкото при коремния разрез. Преливане на кръв се изисква само в 20% от случаите. Предварителното даряване на автоложна кръв може да намали количеството кръв, дадено на някой друг, с до 6%. Ако пациент откаже да се оперира, има сериозни съпътстващи заболявания или е в напреднала възраст, ракът на простатата също може да бъде облъчен. Облъчването може да се осъществи като първично облъчване

  • чрез локално приложение на радиоактивни семена
  • чрез триизмерното конформно облъчване
  • чрез комбиниране на 1 и 2

или като последващо облъчване след операцията, ако границите на хирургичната резекция са били инфилтрирани в тумор, е налице органно-напречен карцином или ограничени метастази в лимфните възли. Ако PSA се повиши отново след успешна операция, този така наречен рецидив на PSA също може да бъде облъчен. И обратно, след неуспешно облъчване, простатата обикновено не може да бъде отстранена хирургично.

В миналото са били използвани дози на облъчване от 60-65 Gy. Поради лоши данни за дългосрочна преживяемост, сега се счита, че е необходима доза от 70-80 Gy. За да се поддържат поносими страничните ефекти в съседните органи, необходимата доза радиация се постига или чрез използване на локални източници на радиация (радиоактивен йод, паладий, злато или иридиеви семена) или чрез компютърно контролирано триизмерно облъчване (3DCAT) на органа, внимателно измерен в КТ . Друга нова функция е засиленото модулно облъчване с линеен ускорител (IMRT). По-ниски дози радиация могат да се използват при пациенти в напреднала възраст и добре диференцирани тумори. В случай на агресивни тумори (оценка на Gleason над 6), трябва да се използват по-високи дози радиация.

Брахитерапия
Единственото използване на радиоактивни изотопи е възможно само при строго избран пациент. Тези радиоактивни изотопи, обикновено йод или радиоактивен паладий, се въвеждат в простатата под анестезия от перинеума с помощта на ултразвуков контрол. Те остават там за постоянно. По този начин в простатата могат да се постигнат 120-160 Gy. Предпоставката е, разбира се, ракът да бъде ограничен до органа, тъй като тези радиоактивни излъчватели работят само няколко милиметра. Близостта на органа до ректума затруднява правилното поставяне на семената във външната зона на простатата, където се намират повечето от раковите заболявания. Понастоящем обаче 50% от нашите пациенти все още имат карцином, обхващащ органите, въпреки че предоперативно се предполага, че има органно ограничен тумор. Следователно имплантиране на радиоактивни семена може да се препоръча само за пациенти с оценка на Gleason до 6 и PSA по-малко от 10. Простатата не трябва да бъде по-голяма от 50 кубика и пациентът не трябва да изпитва затруднения при уриниране (IPS резултат под 10).

В случай на по-агресивен карцином, локалното приложение на радиоактивни иридиеви семена може да се комбинира с външна радиация. Външното облъчване има предимството да покрива и областта около простатата. Недостатък на външното облъчване все още е липсата на знания за състоянието на лимфните възли. При облъчване на лимфните възли в таза усложненията от облъчването се увеличават значително. Поради тази причина облъчването често се комбинира с едновременно изключване на хормоните (кастрация). Тази комбинация може да подобри резултатите, дори ако загубата на потентност и либидо намалява и качеството на живот. Докато стойността на PSA вече не трябва да се открива след успешна операция, PSA в серума обикновено остава положителен след облъчване. В течение на първите две години нивото на PSA бавно намалява. Днес говорим за успех, когато стойността на PSA падне под 0,5 ng/ml. Биопсиите след облъчване обаче често остават положителни, така че туморът остава откриваем, но поне временно не показва активност. Преживяемостта без прогресия при ограничен орган орган след облъчване е 71% след 5 години.

Радиационни усложнения
Радиационните странични ефекти засягат червата, уретрата и пикочния мехур. Поне от време на време се появява кървава диария. Остава чувствителност на червата с по-честа честота на изпражненията; инконтиненция на изпражненията се появява по-рядко. Капацитетът на пикочния мехур намалява с по-често уриниране. В редки случаи това води до уринарна инконтиненция или затруднено уриниране в резултат на стриктура на уретрата. Потентността първоначално се запазва в 50-60%. Поради биологичния дългосрочен ефект на радиацията, ефикасността след това бавно намалява през следващите години. Ако простатната жлеза трябва да се отлепи поради трудно уриниране, може да се очаква висок процент на уринарна инконтиненция.

препоръки
За по-млади пациенти с карцином с ограничен орган се препоръчва радикална операция за запазване на потентността с използване на коремен разрез и поддържане на континенция. За по-агресивни тумори или тумори, които кръстосват органи, радикалната хирургия с пълно отстраняване на лимфните възли също е най-добрият метод за лечение, който може да изисква повторно облъчване и/или хормонална терапия. При пациенти в напреднала възраст или агресивни тумори, които кръстосват органи, външното облъчване, вероятно в комбинация с локално приложение на иридий, може да бъде възможно решение. Единственото използване на радиоактивни имплантации на семена е показано само за строго подбрана група пациенти.

Разширени или метастатични етапи
Ракът на простатата, както ракът на гърдата при жените, първоначално е хормонално зависим тумор. Елиминирането на половия хормон тестостерон води до регресия на тумора чрез естествена клетъчна смърт (апоптоза). Този ефект е ограничен във времето и е средно 3-5 години. След това туморната клетка се адаптира към оттеглянето на хормона и развива други сигнални пътища за контрол на растежа или за селектиране предимно на хормоно-независими туморни клетки.

Оттеглянето на хормона може да се постигне чрез

  • хирургична кастрация чрез отлепване на хормонопроизводителната тъкан на тестисите,
  • чрез лекарствена кастрация с LHRH агонисти.

Тази терапия трябва да се повтаря през определени интервали от време. Страничните ефекти на кастрацията са импотентност, загуба на либидо, евентуално депресивно настроение, умора, горещи вълни, изпотяване и, при продължителна употреба, остеопороза и анемия.

Хормонално влияние може да се постигне и чрез даване на женски полови хормони (естрогени). Подуване на гърдата не се появява, но често досадни горещи вълни и изпотяване. Сърдечно-съдовите усложнения са по-редки след интрамускулно приложение на естрогени, отколкото при перорално приложение.

Антиандрогените са антихормони, които се свързват с тестостероновия рецептор и поради това го блокират. Поради това не се появяват много досадни странични ефекти като кастрация. Съществуват различни антиандрогени, които се различават по структура и начин на действие. Максимална андрогенна блокада се разбира като комбинация от кастрация, независимо дали е хирургична или лекарствена, с антиандроген. Това също блокира половите хормони, които се произвеждат от надбъбречната жлеза. Някои проучвания показват предимства по отношение на времето за оцеляване в определени етапи; като цяло, максималната андрогенна блокада не може да бъде препоръчана по икономически причини.

Хормоналната терапия е показана за

  • кръстосан орган карцином
  • за метастази в лимфните възли
  • с костни метастази.

По-скорошни проучвания дори показват предимство в преживяемостта без прогресия, дори ако пациентите с ограничен орган карцином се лекуват с антиандроген (150 mg Casodex®) в продължение на 2 години след операцията. Като цяло ранното лечение е по-добро от късното лечение. Дали интермитентното лечение напр. поетапната медицинска кастрация е по-добра от непрекъснатото отнемане на хормони не е доказано. Качеството на живот във фазите без лечение може да бъде по-добро, отколкото при пациенти, които се лекуват за постоянно.

Ако ракът вече не може да бъде повлиян от отнемане на хормони (хормон-рефрактерен карцином), химиотерапията е първата възможност. Тази химиотерапия не е толкова ефективна при рак на простатата, колкото при други карциноми, тъй като само 3% от туморните клетки са в клетъчно делене. Клетъчните токсини (цитостатици) действат само в тази фаза на клетъчния цикъл. Следните цитостатици, които също се използват в комбинация един с друг, са доказали своята ефективност при рак на простатата:

  • Естрамустин фосфат
  • Винка алкалоиди
  • Таксани
  • Антрациклини

По-специално комбинация 1 и 3 се счита за най-обещаващата комбинация от цитостатични средства днес. Резултатите обаче трябва да бъдат проучени в по-нататъшно проучване. В САЩ четвъртият вариант (митоксантрон) в комбинация с кортизон е стандартната терапия. Цитостатична терапия е необходима, ако стойността на PSA се увеличава непрекъснато след първична или вторична хормонална манипулация. Терапията може да подобри качеството на живот. Целта е, разбира се, да удължи живота. За съжаление това може да се постигне само в изключителни случаи.

Подкрепящи мерки за метастатичен рак на простатата
Бифосфонатите инхибират костната резорбция. Образуването на костни метастази може да се забави чрез прилагане на клодронова киселина, золедронова киселина и памидронова киселина. В клиничните изследвания в момента се използват антитела срещу фактори на растежа и ангиогенезата, ендотелинови антитела, така наречените антисенс олигонуклеотиди. В последния случай това са ДНК фрагменти, които са химически модифицирани и са насочени срещу съответните гени.