Чревна оклузия - CSID Какво се случва с доктора

Чревна оклузия - общо описание

Чревната оклузия се определя от състояние, предизвикано от блокиране на транзита през чревния лумен, от механично препятствие (запушване чрез удушаване, запушване или външна компресия) или функционално (паралитично или спастично запушване).

Симптоми на чревна непроходимост

Следва събирането на анамнестични данни, от наличието на оклузивен синдром и след обективното изследване на пациента.

Анамнестични: поява на симптоми и лична физиологична и патологична история (коремна травма, коремна хирургия и др.).

Оклузивен синдром:
- болка - първият симптом в случай на запушване на дъното и илеума, има вълнообразен характер и се причинява от наличието на чревни контракции над лезията и свиване на съседната мезентерия; при оклузии от лезии, разположени в дебелото черво, перисталтиката е по-умерена и болката е тясна.

- повръщане - са последица от чревния рефлекс нагоре от препятствието чрез антиперисталтични вълни и от силните спланхнични рефлекси в резултат на разтягане на дванадесетопръстника и стомаха; първоначално имат вид на стомашно съдържимо, след това стават жлъчни, а по-късно фекални и със зловонна миризма; При запушване на дебелото черво повръщането се появява по-късно поради големия разтегателен капацитет на дебелото черво и компетентността на илеоцекалната клапа. Тя включва повишен риск от аспирационна пневмония.

- спиране на чревния транзит - е израз на чревна непроходимост, отделянето на газове и изпражненията продължава до изпразването на чревната част дистално от лезията.

- Метеоризъм в корема - е следствие от раздуване на червата и може да бъде централен (запушване на тънките черва), асиметричен (запушване на оклузии), генерализиран (запушване на тумора на дебелото черво) или може да липсва в горните запушвания. Мога да дам значително дихателно ограничение.

Обективният изпит: инспекцията може да покаже променено общо състояние, страдаща фация, бледност на кожата, дехидратация, лош дъх, участие или не на корема в респираторни движения, белези, раздуване на корема; палпация на корема заедно с ректална и вагинална кашлица могат да открият възможни туморни образувания, също така палпират херния точки и белези; тимпанизмът, който може да се наблюдава при перкусия, корелира с вида на корема; аускултацията на корема може да разкрие силни хидро-въздушни шумове (поради подчертана перисталтика) или, напротив - „коремен силенций“ (при паралитични запушвания).

Радиоизображение и лабораторни изследвания

радиологичното изследване е много важно при диагностицирането на оклузии, в идеалния случай се извършва в ортостатизъм; простата коремна рентгенография („празна“) разкрива характерния образ на хидро-въздушното ниво, даден от течното и газообразното съдържание на червата при разтягане и застой.
ректо-сигмоидоскопия и колоноскопия са техники, които се използват все по-често през последните десетилетия, тъй като предлагат възможност за извършване на целенасочени биопсии, аспирация на чревното съдържимо с отслабване на разтягане или ранно кървене и деволюция.
абдоминална ехография може да бъде полезна в ситуации като жлъчен илеус, подчертаване на изчислението, диагностика на оклузивен асцит или за диференциална диагноза.
Изследване на Ct абдоминопелвин с контрастно вещество - информация за местоположението на препятствието и степента на разтягане
лабораторните тестове не са от съществено значение за установяване на диагнозата, а по-скоро са показател за тежестта на еволюцията, но също така и едно от средствата за мониторинг на биохуморалния статус на организма.

Дехидратацията чрез изолиране на интралуминална течност, повръщане или запушване на асцит е свързана с хемоконцентрация, хиперпротеинемия и значителни загуби на електролити (K +, Cl-, Na +, H +); повишаване на уреята и креатинин може да възникне поради функционална бъбречна недостатъчност. Междувременно се въвежда широкоспектърна антибиотична терапия, включително метронидазол срещу анаероби, които могат да преминат чревната бариера.

Лечение на чревна непроходимост

- Това е сложен, медико-хирургичен акт, който се осъществява в посока хидроелектролитично, метаболитно-хранително възстановяване и хирургично лечение на оклузия. За да се балансира, се инициират следните жестове: монтиране на назогастрална аспирационна сонда (както за терапевтични, така и за диагностични цели), започване на кислородна терапия, поне две периферни венозни линии (вероятно централен венозен катетър), за да се компенсират калоричните и хидро-електролитни дефицити лаборатория, пикочен катетър за наблюдение на диуреза; едновременно с тези мерки се извършва мониторинг на кръвното налягане, ЕКГ, пулс, насищане с кислород, кръвна глюкоза, йонограма и киселинно-алкален баланс до възможността за хирургично решение.

Хирургичното лечение ще се извършва, в идеалния случай, под обща анестезия с оро-трахеална интубация (за улеснение както на пациента, така и на хирурга), върху горния и суббибиличния среден разрез (продължителен, необходим, черепна и/или каудална). Интраоперативно, след локализиране на зоната на запушване, се прави баланс между тъканните лезии и шансовете за обратимост на трофичните страдания и зоните на исхемия.

-Лечението на оклузии в тънките черва може да бъде относително просто: разделяне на фланец, адхезиолиза, деволюция, намаляване на херния, с ретроградна декомпресия на червата и аспирация на чревното съдържимо на стомашно ниво. Особено внимание се отделя на перисталтиката, оцветяването и локалната васкуларизация след декомпресия; за стимулиране на микроциркулацията могат да се прилагат местни компреси или да се правят инфилтрации в мезото с 1% ксилин. Ако се открият необратими лезии, се решава сегментарна резекция на здрава тъкан и латеро-латерална анастомоза (поради разликата в горния и сублизионния чревен калибър).

- Оклузиите в дебелото черво в повечето случаи са причина за тумори, изискващи резекции в онкологични граници и регионални лимфаденектомии. В случай на запушване на дясното дебело черво е показана дясната хемиколектомия, а ако интервенцията е неосъществима, илео-трансверзо-латеро-латерална анастомоза за заобикаляне на абстиненцията.

- При обструкции на лявото дебело черво традиционната хирургична процедура се състои от серийни операции: освобождаване на колостома, последвано на 4-6 седмици радикална операция и възстановяване на храносмилателната приемственост, и след 6-12 седмици затваряне на колостомата, или операция на Хартман - резекция на тумор със затваряне на опората дистална колика и екстернализация на проксималната в късата терминална колостомия, последвана от възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт със или без защитна колостома нагоре по течението на анастомозата. Възможна е и еднократна операция, резекция - анастомоза при запушвания на лявата колика, но с изпразване на интраоперативното съдържание на колики.

Постоперативно продължават ребалансиращата терапия, наблюдението, широкоспектърната антибиотична терапия, установява се профилактика на тромбоемболични усложнения и до възобновяване на чревния транзит - стомашна аспирация.